Timothy C. Hain, MD

Závratě jsou častým příznakem, který může pocházet z mnoha kategorií onemocnění, a naše diagnostické schopnosti a technologie nejsou dokonalé. Není neobvyklé dojít k závěru, že se prostě neví, proč má člověk závrať, a to ani po velmi důkladném vyšetření.

Nelokalizovaná závrať není totéž co „nediagnostikovaná“ nebo „psychogenní“. Nelokalizovaná doslova znamená, že závrať nelze připsat anatomické lézi na určitém místě. Nediagnostikovaná závrať znamená, že příčina závratě není v současné době známa. Psychogenní závrať znamená, že závrať je způsobena psychickou poruchou.

Psychogenní závratě a vertigo

Úzkost a panická porucha jsou nejčastějšími zdroji psychogenních závratí.

Panická porucha je charakterizována náhlým nevysvětlitelným pocitem strachu. Podle manuálu DSM je kritériem pro výzkumnou diagnózu paniky náhlý nástup strachu, který vrcholí přibližně za 10 sekund a je doprovázen nejméně čtyřmi z následujících příznaků:

• palpitace
• pot
• tremor
• pocit dušení nebo dušnosti
• pocit dušení.
• Bolest na hrudi nebo nepříjemné pocity
• nevolnost nebo břišní potíže.
• závratě, malátnost nebo mdloby
• pocity nereálnosti
• pocity ztráty kontroly
• obavy ze smrti
• parestézie
• hot flash

Tyto příznaky jsou běžné a samozřejmě mohou být způsobeny jinými zdroji. Výskyt paniky je vysoký — celosvětově se vyskytuje přibližně u 1/75 osob. Může být dědičná nebo získaná. (Shipko, 2002). Mnoho osob s panikou má také vestibulární poruchy. Psychogenní závratě jsou obvykle situační a reagují na benzodiazepinové léky. V této situaci se používají také léky SSRI. Jak benzodiazepiny, tak léky SSRI mohou zhoršovat objektivně měřenou rovnováhu.

Deprese je velmi neobvyklou příčinou závratí, ale může být zdrojem ataxie, ušní plnosti a přecitlivělosti na somatické podněty vedoucí k tinitu.

Zaměňování psychogenních a nediagnostikovaných závratí. U velkého počtu pacientů jsou závratě spojeny s psychiatrickou etiologií nebo jsou jí přisuzovány. Někteří autoři uvádějí, že až 50 % všech pacientů se závratěmi má „funkční“ zdroj obtíží. Toto velké procento však vyplývá z algoritmu, kdy byla tato diagnóza přiřazena pacientům bez nálezu při testování. Tento postup je samozřejmě plný nebezpečí vzhledem k tomu, že hází do jednoho pytle pacienty, u nichž diagnostický proces mohl selhat, s těmi, kteří skutečně mají psychologický původ příznaků. V autorově praxi je „psychogenní“ diagnóza přidělena jen asi pěti procentům pacientů, ale existuje podstatně větší počet těch, u nichž se usuzuje na sekundární úzkost.

Podle Staaba (2007) je u více než poloviny pacientů s chronickými závratěmi diagnostikována úzkost a asi u 1/3 z nich se jedná o primární (psychogenní) úzkost. Jinými slovy, podle studie Dr. Staaba může být asi 1/3 chronických závratí způsobena úzkostí. Další 1/3 pacientů měla úzkost spojenou s onemocněním vnitřního ucha. Zbývající třetina pacientů s chronickou závratí měla jiné onemocnění, například migrénu, poranění mozku, dysautonomii nebo srdeční onemocnění.

Malingering: Vzhledem k tomu, že závratě a související sluchové potíže, jako je tinnitus, jsou do značné míry subjektivní, je možné, že se jedná o malingering. Malingering je charakterizován absencí fyzikálních nálezů nebo abnormalit v testech sekundárním faktorem zisku. Běžnými situacemi jsou poranění bičem nebo osoby zapojené do systému odškodnění pracovníků. Také děti školního věku mohou vykazovat příznaky, které si zřejmě vytvořily ve snaze vyhnout se návštěvě vyučování. Somatizační porucha se svým klinickým vzhledem podobá malingeringu, ale chybí jí motivace sekundárního zisku. Časté jsou také funkční elaborace organických příznaků – například odhalení elaborace příznaků spojených s toxicitou gentamicinu může představovat mimořádně obtížný klinický problém. Při podezření na tyto poruchy je obvykle nejlepší odeslat pacienta ke zkušenému klinikovi, protože existují specializované testy na psychogenní poruchy sluchu a rovnováhy, které jsou často užitečné, a vzhledem k vysoké frekvenci soudních sporů v těchto situacích.

Diagnostika: Třídění diagnóz u pacientů se závratěmi je vnitřně obtížné a rozebrat jedince, kteří mohou být poněkud nespolupracující, je někdy nemožné. Prototyp pacienta s psychogenní závratí je středního věku, má nejasné a neuchopitelné příznaky a nemá žádný fyzikální nález ani objektivní abnormality v testech. Klinikovi mohou pomoci výsledky neuropsychologického vyšetření, specializovaná analýza vestibulárních testů. Existuje několik inventářů, které jsou zaměřeny na odhalení psychopatologie, například „Basic Symptom Inventory 53“, který navrhli Ruckenstein a Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. Inventář základních příznaků-53 a jeho využití při léčbě pacientů s psychogenními závratěmi. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panická porucha v otolaryngologické praxi: stručný přehled. ORL časopis 80:12, 867-868

Nelokalizovaná závrať u starších osob:

U starších pacientů je neobvyklé, že lékař řekne, že neví, co závratě způsobuje. Místo toho se závratě a/nebo ataxie bez lokalizujících příznaků často označují jako „nerovnováha starších osob“ a připisují se úbytku věku. Například v sérii 740 pacientů se závratěmi Belal a Glorig (1986) uvádějí, že 79 % z nich byla stanovena diagnóza „presbyastasis“, což je synonymum pro nerovnováhu stárnutí. Podle autorů byla tato diagnóza přidělena osobám starším 65 let, u nichž nebyla zjištěna žádná specifická příčina závratí. V jedné studii bylo vyšetřeno 116 starších pacientů, kteří se dostavili na neurologické pracoviště. Navzdory neobvykle důkladnému posouzení byla zhruba u 35 % pacientů stanovena diagnóza „neurčeno“, „psychofyziologická“ a „vestibulopatie, neurčeno“, jinými slovy, zůstala nelokalizována (Baloh et al, 1989).

U starších osob je třeba poruchy závratí brát vážně. Nedávná studie ukázala, že závažnost poruchy chůze a rychlost její progrese je silně spojena s rizikem úmrtí (Wilson et al, 2002).

Zda by se závratě u starších osob bez lokalizovatelné léze měly přičítat stárnutí jako takovému, je obtížné vyřešit, protože většina starších osob vykazuje určité měřitelné rozdíly v senzorice nebo centrálním nervovém systému oproti mladším lidem. Vestibulární systém starších lidí vykazuje postupný úbytek nervových a smyslových buněk včetně snížení počtu vláskových buněk a nervových vláken. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centrálně mozečkových Purkyňových buněk v průběhu života postupně ubývá (Hall et al, 1975). K úbytku neuronů a vláken dochází také v extrapyramidovém systému, části mozku, která je zodpovědná za pohybové poruchy. S věkem dochází také k postupnému zhoršování zraku a polohového vnímání. Reakční čas se s věkem zkracuje. Vzhledem k četným procesům, které se s časem zhoršují, existuje nepřeberné množství možných příčin ataxie související s věkem.

Jedním z možných zdrojů chyb je přisuzování ataxie nebo závratí lézím, které spolu kauzálně nesouvisejí. Například existuje mnoho pacientů s malými cévními mozkovými příhodami, poruchami senzorických funkcí, kataraktou atd. které by samy o sobě nestačily k vyvolání ataxie, ale které případně v kombinaci mohou být zodpovědné za ataxii u extrémně starých lidí. Přesto, jak můžeme vědět, že libovolná kombinace senzorických, centrálních a motorických deficitů je adekvátním vysvětlením ataxie?

Dalším možným zdrojem chyb je naše neschopnost kvantifikovat vestibulární dysfunkci, která vede k závratím. V současné době například nemáme k dispozici klinické testy, které by dokázaly identifikovat léze vertikálních polokruhových kanálků nebo otolitů. U starších osob existuje zvláštní problém, protože nejsme ochotni podrobovat starší pacienty rozsáhlým diagnostickým vyšetřením. Například, jak již bylo zmíněno, Fife a Baloh (1993) poukázali na vysokou prevalenci oboustranné vestibulopatie u starších pacientů, kteří měli poruchy rovnováhy nebo závratě nejasné příčiny. Starší lidé mohou mít také poruchy počátečních vestibulárních reflexů (Tian et al, 2001). Jiní naznačují, že starší lidé mají více cerebelárních vaskulárních poruch (Norrving et al, 1995) a také více BPPV.

Studie magnetické rezonance starších osob s poruchou rovnováhy a chůze neznámé příčiny často ukazují frontální atrofii a subkortikální T2 hyperintenzní ložiska bílé hmoty. (Kerber et al, 1998). Patologické studie, i když jsou skoupé, naznačují frontální atrofii, ventrikulomegalii, reaktivní astrocyty ve frontální periventrikulární bílé hmotě a zvýšenou tloušťku arteriální stěny (Whitman et al, 1999).

Léčba závratí neznámé příčiny:

Přístup k léčbě závratí s nelokalizovanou příčinou by měl být opatrný a empirický. Tyto pacienty je obvykle třeba sledovat pečlivěji než pacienty, u nichž je k dispozici jasná diagnóza. Empirické zkoušení léků, psychiatrická konzultace a fyzikální terapie mohou být užitečné.

V autorově praxi jsou pacienti s nediagnostikovanou závratí obvykle léčeni jak léky, tak i zařazením do programu rovnovážné/vestibulární rehabilitace na 1 nebo 2 měsíce, a to u pacientů, kteří mají chronické příznaky. Nedávné studie naznačují, že vestibulární rehabilitace snižuje závažnost agorafobie u osob s agorafobií a vestibulární dysfunkcí (Jacob et al, 2001) . Intervence mohou zahrnovat stabilizaci pohledu, trénink chůze, posilování a „obecné“ postupy.

• Baloh RW, Sloane PD a Honrubia V: Kvantitativní testování vestibulárních funkcí u starších pacientů se závratěmi. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Disequilibrium stárnutí (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom a další (1974). „Vestibular sensory epithelia“. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Disequilibrium neznámých příčin u starších lidí. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller a další (1975). „Variace v populaci lidských Purkyňových buněk v závislosti na věku a pohlaví“. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). „Degenerativní změny a anomálie vestibulárního systému u člověka“. Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia a další (1997). „Stárnutí a vestibulární jádro člověka“. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Disequilibrium u starších lidí. Prospektivní studie. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR a další. Poruchy počátečního horizontálního vestibulo-okulárního reflexu starších lidí. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT a další. Neuropatologie u starších lidí s poruchou rovnováhy neznámé příčiny. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progrese poruchy chůze a rigidity a riziko úmrtí u starších osob. Neurology 2002:58:1815-19

.