Ne tak rychle. Následující příběh o starší ženě, jejíž chování by bylo podle všech standardů považováno za paranoidní a bludné, nás vybízí k tomu, abychom znovu zvážili nutnost odvolávat se na chemickou nerovnováhu, která vysvětluje všechny psychotické příznaky.

Volní paranoidní bludy?
„Paní K“, které je 95 let, žije sama v domě ve stylu ranče na venkovském předměstí. Po většinu dní na jaře, v létě a na podzim, kdy je dobré počasí, pracuje paní K venku na zahradě. Loni na podzim shrabala 40 pytlů listí. V zimě, když napadne 6 cm sněhu nebo méně, paní K. odhrnuje příjezdovou cestu až k silnici; když napadne větší množství sněhu, zavolá někoho s pluhem. Nikdy si nestěžuje, že by se musela vyrovnávat s dlouhou a studenou zimou.

Paní K. platí účty a nikdy nepřečerpává svůj běžný účet. Většinu času raději tráví sama a podporuje jen občasné, krátké návštěvy členů rodiny. Nemá žádné přátele a ani o žádné nestojí, i když sousedé jí občas dělají návrhy. O okolním světě má přehled díky sledování zpráv v kabelové televizi. V roce 1986 manžel paní K. náhle zemřel na selhání srdce. Nikdy neprojevila žádné známky smutku a ve skutečnosti se zdálo, že ji manželova smrt omladila. Přestože si paní K v pokročilém věku váží života a dobře o sebe pečuje, dala jasně najevo, že se smrti nebojí.

Paní K má dobrou kvalitu života a stále může dělat mnoho věcí, které pro ni byly vždy důležité. Její vnímání světa je z velké části neporušené. Vypadá hubeně a křehce, ale na to, že jí není dvacet let, je její zdravotní stav dobrý. Zhoršilo se jí vidění na blízko a už nemůže šít, ale na dálku vidí dobře. Každý druhý den užívá 81 mg aspirinu a každý měsíc dostává podkožní injekce vitaminu B12 a kyseliny listové. Paní K. má od poloviny 80. let občasné bolesti na hrudi, které její lékař připisuje angině pectoris. Někdy poté jí byla zjištěna fibrilace síní. Jejími jedinými léky na předpis jsou diltiazem a klopidogrel.

Paní K. má syna a dceru, oba ve věku 60 let. Dcera a 3 z jejích 4 dospělých dětí žijí poblíž, syn žije ve vzdáleném městě. Dcera, která je rozvedená, nakupuje paní K. potraviny a také ji vozí k lékařům.

Kognitivně je paní K. v pořádku – až na tuto jedinou závadu: Tvrdí, že věří, že její vnoučata přicházejí uprostřed noci nebo když je přes den pryč, aby jí ukradla majetek, a že její dcera o tom ví a schvaluje to. Mezi „ukradené“ věci patří povlečení, ručníky, hrnce a pánve, mléko a pomerančový džus. Podle paní K. její stříbro a starožitnosti vnuci prodávají a nahrazují levnějšími předměty, aby si mohli rozdíl strčit do kapsy. Tato obvinění se opakují již řadu let. Paní K. také tvrdí, že je odposloucháván její telefon. Veškerou vinu za tento zásah přičítá svým vnoučatům a nemá pocit, že by se na tom podílela telefonní společnost nebo vláda. Podle paní K vnoučata odposlouchávají její telefonní hovory, protože chtějí vědět, kdy prodá svůj dům a kdy dostanou své dědictví.

Paní K tvrdí, že ji vnoučata okrádají a touží po jejích penězích, protože se jim nedaří. Připomenutí, že tři z vnoučat mají dobrou práci a že čtvrté má manžela, který slušně vydělává, paní K od tohoto přesvědčení neodvrátí. Dokázala se přesvědčit, že její vnoučata potřebují peníze, které jí kradou, aby přežila, a že ona je jejich zachránkyně. Zdá se, že extrémní nepřátelství paní K. vůči její rodině, které se po mnoho let projevovalo mnoha způsoby, se díky tomuto sebeklamu mění v akt jejich zrady. Konečný důvod této tvrdé kritiky je neprůhledný, ale na úspěchu a štěstí její rodiny bylo vždy něco, co ji ohrožovalo a dráždilo k závisti.

Paní K zjevně splňuje kritéria pro to, co DSM-IV označuje jako poruchu s bludy, perzekuční typ.2 Ačkoli často směřovala výbuchy hněvu podbarvené paranoiou na členy rodiny, nikdy nevykazovala žádné známky klinické deprese nebo dokonce toho, že by měla trvalé období špatné nálady. Nemůže se jednat o psychotickou depresi. Paní K. nikdy nebyla manická ani hypomanická. Ani u ní, ani u žádného z jejích pokrevních příbuzných nebyla nikdy diagnostikována duševní porucha.

Význam paranoie
Ve Ztraceném ráji anglický básník John Milton (1608-1674) výslovně uznal roli mysli při vytváření lidské zkušenosti: „Blíže k naší době existenciální filosofové tvrdili, že vcelku svobodně vytváříme a přetváříme sami sebe a konstruujeme svůj vlastní svět a v tomto procesu vytváříme své vlastní nebe nebo peklo, jak nám to okolnosti dovolují. Kliničtí lékaři, kteří se k této myšlence hlásí, považují mnohé duševní poruchy za odvozené od sebeklamných, neautentických způsobů toho, co filosof Martin Heidegger4 nazval naším bytím ve světě (pomlčky zde mají zdůraznit dialektickou interakci a neoddělitelnost osoby a světa).

Zdá se být rozumné se ptát, zda by chtěné zkreslení a deformace „světového“ bytí člověka mohly být samy o sobě tak významné, aby vyvolaly psychotické myšlení, cítění a chování.5 Takto vzniklá psychóza by byla dimenzionálním fenoménem, který má význam a strukturu, a byla by primární funkcí mysli, i když by stejně jako každá duševní činnost měla i mozkový nervový substrát. Na ty, kdo si vytvoří paranoidní psychózu jako svůj (nepřímo či podvědomě) zvolený způsob bytí ve světě, lze pohlížet tak, že vytvářejí taková nevyžádaná spojení, stejně jako nevyhnutelné nepřátele, které si ti, kdo žijí v konsensuálně potvrzeném světě, vybírají, aby je nevytvářeli.

Jungovský analytik doktor John Perry6 chápe paranoiu jako oslabení racionální kontroly ega, při němž id prorazí a převezme vládu: „Energie přechází z ega do podvědomí, které se pak stává celým světem člověka“. Obvinění paní K. mají noční můru a ďábelský charakter. Tuto část jejího světa neovládá rozum, ale primitivní procesy uvolněné něčím, co se zdá být nenávistí k její rodině. Čím více pro ni její děti a vnoučata dělají, tím více je obviňuje. Jejich pokusy prokázat absurditu jejích posměšků jsou okamžitě a energicky absorbovány do jejího existujícího bludného přesvědčení a jsou jím neutralizovány.

Carl Jung7 napsal, že lidé s bludy jsou „pohlceni touhou vytvořit nový systém světa…, který jim umožní asimilovat neznámé psychické jevy a přizpůsobit se tak svému světu“. Paní K. si možná přeje vnímat svou rodinu a vztahovat se k ní podle svých vlastních bludných představ, aby nad nimi mohla vykonávat určitou kontrolu, kterou by jinak neměla. Její bludy ji od rodiny izolují, ale i to může vyhovovat jejímu záměru. Zdá se, že paní K. je šílená jako liška: je tak šílená, jak potřebuje, ale ne šílenější.

Pracoval jsem s pacienty, u nichž jsem si byl jistý, že jejich paranoia je způsobena úzkostí. Zdálo se, že paranoia paní K. vždy vrcholila v době, kdy se její rodině dařilo, jako by to, co bylo dobré pro ně, bylo špatné pro ni. Diltiazem, který užívá, jí lékař nasadil poté, co slavnostní setkání rodiny a přátel u ní doma vyvrcholilo návštěvou pohotovosti: bolest na hrudi, dušnost, malátnost a tachykardie se dostavily náhle v době vrcholící oslavy. Její indispozice byla s největší pravděpodobností reakcí jejího těla na úzkost z vnímaného ohrožení ze strany šťastné rodiny somatickými příznaky panického záchvatu (jejího prvního). Poté už paní K. neměla žádné další rodinné setkání a žádné další záchvaty paniky.

Paranoidní bludy byly zpochybněny psychoterapií. R. D. Laing8 viděl schizofrenní pacienty jako „rozpolcená já“, která psychicky popraskala pod tlakem rodinných a sociálních tlaků. Vycházeje z existenciálního filozofa Jeana-Paula Sartra, chápal Laing9 psychózu jako „zvláštní strategii, kterou si člověk vymyslí, aby mohl žít v neživotné situaci“ (kurzíva v originále). Vinu za toto odtržení od reality – v čemž paradoxně spatřoval spíše průlom než zlom – přičítal Laing jak tlakům zvenčí, tak pacientově neschopnosti se s těmito tlaky autenticky vypořádat a překonat je. Na své Tavistockově klinice v Londýně zkoumal terapeutické techniky, které by u pacientů s bludy a halucinacemi vyléčily to, co je „rozděluje“.

Ačkoli bylo navrženo několik modelů léčby pacientů s perzekučními bludy,10 neexistují žádné publikované zprávy, které by dokládaly účinnost těchto metod. Pokud by paní K. nyní navštívil psychiatr, se vší pravděpodobností by jí řekl, že má chemickou nerovnováhu, a doporučil by jí užívání antipsychotik – navzdory skutečnosti, že tyto léky mají špatné výsledky při odstraňování jejího typu bludů. Pro paní K. je myšlenka, že by s ní mohlo být něco v nepořádku, nepředstavitelná a při náznaku, že by si za to mohla sama, by se vztekala. Ve skutečnosti jediná chyba, kterou kdy někdo slyšel od paní K. přiznat, je, že toho pro svou rodinu udělala příliš mnoho. I kdyby souhlasila s tím, že se svým „problémem“ vyhledá pomoc, je nepravděpodobné, že by se v současném terapeutickém klimatu nějaký lékař odvážil zpochybnit zásadní lež této ženy – lež, kterou potřebuje k přežití. Není pochyb o tom, že paní K. si tyto paranoidní bludy vezme do hrobu.

Biologičtí psychiatři by tvrdili, že paranoia paní K. byla způsobena primární mozkovou poruchou, nikoli funkční poruchou, která je chtěná a má původ v tom, co existenciální filozofové a klinikové nazývají záměrným činem, který má smysl a účel. Pro zdůvodnění biologického původu chování paní K. by bylo třeba odpovědět na následující otázku: Jak mozek paní K. ví, že si za terč své paranoie vybírá pouze svou rodinu, zatímco téměř všechny ostatní v jejím životě obvinění ušetří? Které nervové okruhy a neurotransmitery se podílejí na tomto výběru a jeho behaviorálních důsledcích? Tyto otázky si žádají odpovědi.

Mysl a mozek: obojí vládne
Laing a další se domnívají, že psychotické chování může být součástí strategie, jak odvrátit úzkost, která je tak zdrcující, že radikálně ohrožuje existenci člověka.11 Sluchová halucinace by mohla vzniknout jako chtěná obranná reakce zoufalého člověka na nesnesitelnou situaci, jako poslední snaha podpořit hroutící se identitu. Tento proces, který by byl psychogenním, funkčním, psychodynamickým a dimenzionálním jevem, by se dal považovat za patologické zveličení potřeby mnoha dětí vytvářet si imaginární přátele a začlenit tyto fiktivní postavy do svého života.

Byl navržen kognitivně-behaviorální model léčby sluchových halucinací, který zahrnuje toto vysvětlení vzniku hlasů: „V terapii se pacienti učí „přisuzovat tyto hlasy sobě samým“, a nikoliv vnější síle, jak se to děje v případě psychotických stavů.

Americká básnířka Louise Boganová (1897-1970), která zažila vlastní deprese a duševní zhroucení, se zahleděla do sebe a navenek na své známé a usoudila, že:

Všechny ty podivné věci, které dělají, jako zamilovat se do bot a přišívat si knoflíky a slyšet hlasy a myslet si o sobě, že jsou Napoleon, jsou přirozené: mají své místo. Šílenství a úchylky jsou nejen součástí celého ohromného nastavení, ale také (jak jsem došel k přesvědčení) důležitými součástmi. Život zkouší nové cesty ven a kolem a skrz.13

Literární umělci vždy usilovali o širší pohled na lidské podnikání. Boganova slova zasahují do podstaty toho, čeho se mnozí lidé, u nichž je diagnostikována duševní nemoc, snaží dosáhnout tím, že myslí, cítí a jednají tak, jak jednají. Každé chování má smysl a patologické chování má jiný smysl,14 který slouží určitému účelu. Ke stejnému závěru dospěli nezávisle na sobě Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg a další.

Doktor Muller dříve hodnotil psychiatrické pacienty na pohotovosti v nemocnici Union Memorial v Baltimoru. Jeho poslední kniha Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room vyšla v nakladatelství The Analytic Press v roce 2003. Autor nemá žádné střety zájmů, které by mohl oznámit v souvislosti s tématem tohoto článku.

Léky zmíněné v tomto článku
Klopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, jiné)

Reference1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psychotomimetické účinky léků – společná cesta ke schizofrenii? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. Americká psychiatrická asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Kniha I, verš 1, řádky 254-255.
4. Heidegger M. Bytí a čas. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Dávat smysl bludům. Psychiatrie. 1992;55:282-291, diskuse 292-296. 6. Perry J. Léčba psychózy prvního stupně v mimonemocničním prostředí. Seminář katedry psychiatrie přednesený na Johns Hopkins University Medical School; 26. března 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. Sebrané spisy CG Junga: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness [Rozdělené já: existenciální studie příčetnosti a šílenství]. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience [Politika zkušenosti]. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Kognitivní neuropsychiatrické modely perzekučních bludů. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxická psychiatrie: Breggin: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‚New Psychiatry‘. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitivně behaviorální terapie přetrvávajících sluchových halucinací: od teorie k terapii. Behaviorální terapie. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Škoda, že jsem to neřekl, a řeknu to. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. Jiná existence: Principy fenomenologické psychopatologie. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.