ABstrakt

Odůvodnění: Ulcerózní proktitida, jeden z typů onemocnění ulcerózní kolitidy, je považována za jeden z počátečních projevů ulcerózní kolitidy. Prevence zhoršení ulcerózní proktitidy je důležitá pro zlepšení prognózy ulcerózní kolitidy. V tomto článku jsme podali přehled epidemiologie, diagnostiky a léčby ulcerózní proktitidy. Souhrn: Počet pacientů s ulcerózní proktitidou se zvyšuje. U mnoha pacientů s ulcerózní proktitidou dochází k rozšíření onemocnění. Diferenciální diagnostika od jiných chronických proktitid je důležitá a měla by být provedena na základě klinické anamnézy a endoskopických a histologických znaků. Mesalazin čípek je pro svou vysokou účinnost a bezpečnost léčbou první volby u pacientů s ulcerózní proktitidou. Lokální léčba ulcerózní proktitidy, zejména pomocí mesalazinového čípku, nebyla v klinické praxi dostatečně využívána. Klíčová sdělení: Mesalazinové čípky jsou účinnější než intenzifikace dávky perorálního mesalazinu u pacientů s recidivou při udržovací dávce perorálního mesalazinu. Nicméně nízká adherence k rektálnímu mesalazinu brání remisi u pacientů s ulcerózní proktitidou.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Úvod

Ulcerózní kolitida je idiopatické zánětlivé onemocnění omezené na tlusté střevo. Její výskyt se rychleji zvyšuje v Asii než v Evropě . Úplné vyléčení a metodika léčby ulcerózní kolitidy však dosud nebyly stanoveny . Stav onemocnění se u mnoha pacientů v chronickém přirozeném průběhu zhoršuje . Ulcerózní proktitida je jedním z typů onemocnění ulcerózní kolitidy a je považována za počáteční projev ulcerózní kolitidy . Prevence zhoršení ulcerózní proktitidy je důležitá pro zlepšení prognózy ulcerózní kolitidy. Z tohoto hlediska je důležité porozumět charakteristice ulcerózní proktitidy. Zde jsme podali přehled epidemiologie, diagnostiky a lokální léčby ulcerózní proktitidy, zejména pomocí mesalazinového čípku.

Epidemiologie

Počet pacientů s ulcerózní proktitidou se zvyšuje. Nedávné nizozemské údaje o IBD představující chronologické změny ukázaly, že se zvýšil počet pacientů s mírnou ulcerózní kolitidou a ulcerózní proktitidou . U dětských pacientů mělo 25 % pacientů ulcerózní proktitidu . Rozšíření onemocnění je jedním z důležitých problémů u pacientů s ulcerózní proktitidou. Tabulka 1 uvádí míru progrese ulcerózní proktitidy. U dospělých pacientů s ulcerózní proktitidou je uváděna orální extenze 17-21 % za 5 let, 30-54 % za 10 let a 50-52 % za 20 let (tabulka 1) . U pacientů s dětskou formou onemocnění je orální progrese 10 % v 1 roce, 45 % v 5 letech a 52 % v 10 letech . Míra progrese se zdála být vyšší u ulcerózní proktitidy s dětskou diagnózou. Anzai et al. uvádí, že začátek onemocnění před 25. rokem věku je na základě multivariační analýzy rizikovým faktorem orální progrese. Dalšími rizikovými faktory orální progrese jsou aktivace chronického onemocnění, relaps onemocnění a hospitalizace . Perorální léčba 5-ASA je také důležitá pro potlačení rozšíření ulcerózní proktitidy . Dlouhodobé případy ulcerózní kolitidy i u proktitického typu mohou být v riziku vzniku rakoviny .

Diagnostika

Klinickými projevy ulcerózní proktitidy jsou zvýšená frekvence stolice a hematochezie. Téměř všichni pacienti však měli normální titry hemoglobinu a nízký operabilní poměr . Ulcerózní proktitida je definována jako regionální zánět v anální části rektosigmatu. V poslední době je ulcerózní proktitida často diagnostikována při sekundárním vyšetření imunologického testu stolice pro screening kolorektálního karcinomu. Důležitá je také diferenciální diagnostika. Chronická radiační proktitida a/nebo proktopatie a diverzní proktopatie jsou nejčastějšími formami chronické proktitidy . Měly by být diagnostikovány na základě klinické anamnézy a endoskopických a histologických znaků. Rozlišení těchto onemocnění je však často obtížné z důvodu překrývání jejich etiologie a průběhu onemocnění. Z jiného hlediska je třeba odlišit patologické podklady, jako je infekce, cévní onemocnění a důsledek poranění nebo degenerace . V rámci diferenciální diagnózy je třeba zvážit také neklasifikované zánětlivé střevní onemocnění (IBDU) . Více než 80 % případů kolektomie IBDU mělo fenotyp podobný ulcerózní kolitidě, avšak u 1-15 % případů byla nakonec diagnostikována Crohnova choroba. Anální stenóza nebo selhání pouche mohou snížit kvalitu života pacienta. Gastrointestinální a kapslová endoskopie jsou alternativními modalitami pro diagnostiku IBDU.

Léčba

Směrnice a konsensus

Směrnice a konsensus jsou důležité pro uvedení preferovaných přístupů k medicínským problémům v souladu s důkazy a doporučeními odborníků. Zde představujeme směrnice a konsensus pro IBD v případě distální kolitidy a ulcerózní proktitidy. „Praktická vodítka pro ulcerózní kolitidu u dospělých“ vydala American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee v roce 2010 (tab. 2) . Tento pokyn má čtyři odstupňovaná doporučení na základě úrovně důkazů. Doporučení stupně A znamenají, že existuje konzistentní úroveň důkazů 1 (randomizované kontrolované studie), doporučení stupně B naznačují, že úroveň důkazů by byla 2 nebo 3 (kohortové nebo případové studie), doporučení stupně C jsou založena na studiích úrovně 4 (série případů nebo nekvalitní kohortové studie) a doporučení stupně D jsou založena na důkazech úrovně 5 (názor odborníků). V těchto pokynech byla navržena doporučení pro distální kolitidu. V roce 2017 byl zveřejněn „‚Třetí evropský konsenzus založený na důkazech o diagnostice a léčbě ulcerózní kolitidy, část 2: současný management“ (tabulka 2) . Tento konsenzus byl revidován a aktualizován s ohledem na nejnovější léčebné postupy. Tento konsenzus byl doporučen zvlášť pro jednotlivé typy onemocnění, jako je proktitida, levostranná kolitida a extenzivní kolitida. Pracovní skupiny provedly systematickou literární rešerši. Úroveň důkazů v terapeutické studii byla hodnocena od 1 (vysoká) do 5 (nízká) a každé doporučení bylo hodnoceno podle Oxfordského centra pro medicínu založenou na důkazech. Podle těchto pokynů a konsenzuálních prohlášení se pro léčbu ulcerózní proktitidy jako počáteční terapie doporučují lokální přípravky mesalazinu. Lokální mesalazinové přípravky jsou navíc lepší než lokální steroidní nebo perorální mesalazin, protože čípky mohou účinně dopravit léčivo do konečníku. Kombinace perorálních a lokálních aminosalicylátů je účinnější než použití kteréhokoli z nich samostatně.

Přednosti lokálního čípku s mesalazinem

Ulcerózní proktitida se v první linii nejlépe léčí čípky s 5-ASA, které cílí na sliznici konečníku lépe než pěny a klyzma . Ve 4týdenní randomizované, jednoslepé studii porovnávající pH-dependentní perorální mesalazin 2,4 g/den (800 mg tablety užívané třikrát denně) s rektálním mesalazinovým čípkem 2,4 g/den (400 mg čípek podávaný třikrát denně) byla klinická, endoskopická a histologická míra remise významně vyšší u mesalazinového čípku než u perorálního mesalazinu . Mesalazin čípek 1 g před spaním a 500 mg dvakrát denně byly u pacientů s ulcerózní proktitidou stejně účinné . Podávání jednou denně je důležité pro udržení dobré adherence k léčbě mesalazinovým čípkem . Nedávná japonská multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze 3 s paralelními skupinami o mesalazinovém čípku (1 g) podávaném jednou denně rovněž odhalila superioritu mesalazinového čípku oproti placebu u pacientů s proktitidou s ohledem na míru remise (83,8 vs. 36,1 %) . U mesalazinového čípku bylo rovněž rozpoznáno významné časné vymizení krvácení z konečníku ve 3. dni. Mesalazinový čípek byl také významně účinnější než rektální steroidy u pacientů s ulcerózní proktitidou . Mesalazinový čípek je rovněž užitečným nástrojem pro léčbu dětské ulcerózní proktitidy. Denní dávka 500 mg mesalazinového čípku před spaním je u dětských pacientů s ulcerózní proktitidou dobře snášena a účinná . Všechny lokální preparáty 5-ASA jsou však v léčbě ulcerózní proktitidy stejně účinné. V případě refrakternosti na mesalazinový čípek by se měly nejprve kombinovat topické přípravky (topické steroidy a 5-ASA), než se přejde na kombinaci s perorální léčbou .

Srovnání klinické účinnosti mezi perorálním mesalazinem a mesalazinovými čípky u pacientů s ulcerózní proktitidou

V klinické situaci se u pacientů s ulcerózní proktitidou často používá perorální mesalazin. Není jasné, zda by v klinické praxi měly být při léčbě zhoršení ulcerózní proktitidy nejprve použity mesalazinové čípky nebo intenzifikace dávky perorálního mesalazinu. Zde jsme představili intermitentní data naší randomizované prospektivní studie srovnávající další mesalazinový čípek s intenzifikací dávky perorálního mesalazinu u pacientů s ulcerózní proktitidou léčených udržovací dávkou perorálního mesalazinu, která byla prezentována na vědeckém zasedání JGA 2016. Do studie bylo zařazeno celkem 35 pacientů s mírnou ulcerózní proktitidou užívajících 2,4 g perorálního mesalazinu denně, kteří mají krvavou stolici. Bylo provedeno proktoskopické vyšetření. Pacienti byli náhodně zařazeni do skupiny s mesalazinovými čípky (1 g/den) nebo s perorálním mesalazinem závislým na pH (3,6 g/den) v poměru 1 : 1. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Pacienti byli léčeni mesalazinovými čípky nebo perorálním mesalazinem se zvýšenou dávkou po dobu 2 týdnů. Primární cílový ukazatel poměru vymizení krvavé stolice po 2týdenní léčbě byl významně vyšší ve skupině s mesalazinovým čípkem než ve skupině s perorálním mesalazinem (75 % (12/16) vs. 26 % (5/19), p < 0,01). Kromě toho byla snížená úroveň indexu aktivity onemocnění a proktoskopického skóre oproti výchozímu stavu významně vyšší ve skupině s mesalazinovými čípky než ve skupině s perorálním mesalazinem (údaje nejsou uvedeny). U pacientů s ulcerózní proktitidou léčených udržovací dávkou perorálního mesalazinu byl mesalazinový čípek lepší než intenzifikace dávky perorálního mesalazinu.

Adherence k lokální terapii

Ulcerózní proktitida je idiopatické a chronické onemocnění. Pro kontrolu chronických onemocnění je důležitá trvalá dobrá adherence; udržet dobrou adherenci k léčbě je však obtížné. Adherence k lokální léčbě u ulcerózní kolitidy je nízká. Z hlediska spotřeby přípravků 5-ASA byly u pacientů s nově vzniklou ulcerózní proktitidou nejčastěji užívány mesalazinové čípky (45 %) a perorální 5-ASA (19 %), následované kombinovanou terapií (14 %), mesalazinovým klyzmatem (11 %) a rektálními steroidy (10 %) . Ve švýcarské kohortové studii IBD na 800 pacientech však bylo pouze 26 % pacientů s ulcerózní proktitidou léčeno lokální terapií 5-ASA nebo kortikosteroidy . Z těchto důkazů vyplývá, že nízká adherence k rektální terapii je považována za důvod nízké spotřeby rektálních přípravků. Nedávno provedená prospektivní kohortová studie hodnotila adherenci 70 pacientů léčených rektálním mesalazinem . V této zprávě byla adherence hodnocena na základě sledování doplňování léků v lékárně (poměr držení léků) a rozhovoru s pacienty. Navíc 55 % pacientů při zařazení do studie samo uvádělo občasnou nonadherenci. Překvapivě 71 % všech subjektů bylo nonadherentních k předepsanému režimu (poměr držení léků <0,6) na základě kritérií poměru držení léků. Důvodem nonadherence byl transanální způsob podání a zaneprázdněný životní styl.

Bezpečnost lokálního čípku mesalazinu

Topicky aplikovaný 5-ASA nemá relevantní systémové vedlejší účinky. Idiosynkratické nežádoucí účinky, jako je intersticiální nefritida, myokarditida nebo pankreatitida, jsou velmi vzácné i při použití perorálních a systémových forem 5-ASA . Účinky 5-ASA jsou závislé na koncentraci ve sliznici tlustého střeva . Ve Švýcarsku předchozí zpráva odhalila, že míra spotřeby topických 5-ASA byla 31,6 % ve srovnání s 42,5 % u perorálních 5-ASA . V této studii však byla frekvence nežádoucích účinků u pacientů s lokálně nebo perorálně podávanými přípravky 5-ASA poměrně nízká ve srovnání s pacienty léčenými imunomodulátory nebo anti-TNF alfa protilátkami (lokální 5-ASA vs. perorální 5-ASA vs. lokální steroidy vs. imunomodulátory vs. anti-TNF alfa protilátky, 7,2 % vs. 13,1 % vs. 4,7 % vs. 48,5 % vs. 24,0 %). Byla také zaznamenána bezpečnost mesalazinového čípku u 16 těhotných žen bez recidivy během těhotenství a 19 úspěšných plnohodnotných těhotenství bez abnormalit plodu . Mesalazin je v těhotenství lékem třídy B podle FDA a v mateřském mléce se vyskytují pouze velmi nízké hladiny 5-ASA .

Závěr

Mnoho případů ulcerózní proktitidy je v počáteční fázi ulcerózní kolitidy. Často však dochází k orálnímu rozšíření z oblasti rekta. Lokální léčba, zejména pomocí mesalazinových čípků, je u pacientů s ulcerózní kolitidou léčbou první volby vzhledem k jejich vysoké účinnosti a bezpečnosti. Mesalazinové čípky jsou účinné u pacientů s recidivou při udržovací dávce perorálního mesalazinu. Nicméně nízká adherence k rektálnímu meslazinu brání remisi u pacientů s ulcerózní proktitidou.

Prohlášení o zveřejnění informací

S.K. působil jako řečník a obdržel honoráře od společností AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Ostatní autoři nemají žádné konkurenční zájmy.

Kontakty autora

Podrobnosti článku / publikace

Autorská práva / Dávkování léčiv / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopií, záznamů, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku způsobenou myšlenkami, metodami, návody nebo výrobky, na které se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.

.