Co je orofaciální granulomatóza?

Orofaciální granulomatóza (jak ji definoval Wiesenfeld v roce 1985) je specifický histologický nález granulomů ve slizničních nebo kožních biopsiích odebraných z úst nebo obličeje při absenci rozpoznaného systémového onemocnění, o kterém je známo, že způsobuje granulomy. Zahrnuje tedy Melkerssonův-Rosenthalův syndrom a Miescherovu cheilitidu (granulomatózní cheilitidu), ale nezahrnuje Crohnovu chorobu, sarkoidózu a granulomatózu s polyangiitidou.

Poznamenejme, že termín orofaciální granulomatóza se často používá volně pro označení jakékoli diagnózy granulomů v orofaciální oblasti, včetně orofaciální Crohnovy choroby a sarkoidózy, a může se také používat pro popis pacientů s podobným obrazem, u nichž nebyly při biopsii nalezeny granulomy.

V tomto souhrnu je striktně dodržována definice idiopatického onemocnění.

Kdo onemocní orofaciální granulomatózou a proč?

Orofaciální granulomatóza je neobvyklé onemocnění, které bylo zaznamenáno téměř u všech věkových skupin a ras. Postihuje stejnou měrou muže i ženy. Ačkoli literatura uvádí, že se častěji vyskytuje v mladších věkových skupinách, může se to týkat i pacientů s Crohnovou chorobou, protože u většiny dětí, u nichž byly diagnostikovány granulomy v orofaciálních oblastech, byla následně zjištěna Crohnova choroba.

Příčina orofaciální granulomatózy není známa, může však představovat abnormální imunitní odpověď u někoho s predisponujícími genetickými faktory. Navrhují se nerozpoznané potravinové alergie (např. na kyselinu benzoovou, ochucovadla, skořicový aldehyd, skořici a čokoládu v potravinách), reakce na dentální materiály a infekce, i když důkazy pro ně nejsou silné.

Předpokládá se, že granulomy blokují lymfatické cévy, což vede k lymfedému.

Jaké jsou klinické příznaky orofaciální granulomatózy?

Nejčastějším klinickým projevem je nebolestivý otok jednoho nebo obou rtů. Nejčastější je postižení dolního rtu. Zpočátku je otok měkký a přichází a odchází, přičemž každá epizoda trvá týdny nebo měsíce. Nakonec se zvětšení rtů stane trvalým a rty působí pevně nebo gumovitě. To je klinicky neodlišitelné od orofaciální Crohnovy choroby a sarkoidózy.

Pokud jsou rty velmi vystouplé, může dojít ke štěpení (praskání) ve střední linii rtů (mediální cheilitida) nebo v ústních koutcích (angulární cheilitida). Zvyk olizovat si rty může vést k dráždivé kontaktní dermatitidě. Kůže v okolí úst může být suchá, zarudlá a olupující se.

Otok rtů může být natolik silný, že brání řeči a jídlu.

Otok se může vyskytnout i uvnitř úst, postihnout vnitřní stranu tváří nebo rtů a vytvořit dlaždicovitý vzhled nebo způsobit zvětšení dásní nebo jazyka.

Podobný průběh otoku může postihnout i další oblasti obličeje, například okolí očí, tváře nebo bradu.

Mezi další příznaky orofaciální granulomatózy v ústech mohou patřit např:

• Bolestivé vředy v ústech – mohou připomínat afty nebo tvořit chronické lineární hluboké vředy v záhybech mezi dásněmi a vnitřní stranou tváří nebo rtů
• Slizniční značky – obvykle se vyskytují hluboko v záhybech mezi dásněmi a vnitřní stranou tváří nebo rtů, nebo za zadními stoličkami
• Lingua plicata (popraskaný jazyk)

Paralýza obličejových nervů může být také spojena s orofaciální granulomatózou jako u Melkerssonova-Rosenthalova syndromu.

Granulomatózní cheilitida

Jak se orofaciální granulomatóza diagnostikuje?

Diagnóza orofaciální granulomatózy je založena na klinické anamnéze recidivujícího otoku dutiny ústní nebo obličeje, který se stává trvalým, a na přítomnosti nekazeifikujících granulomů v hluboké řezné biopsii. Granulomy se však vyskytují v méně než 50 % případů. Běžně jsou pozorovány dilatované lymfatické a krevní cévy, edém a nespecifický zánět. Speciální barvení na infekce a mikroskopie v polarizovaném světle na cizí materiál by měly být negativní.

Je třeba vyloučit rozpoznané příčiny granulomů, jako je tuberkulóza, sarkoidóza a Crohnova choroba. Další vyšetření mohou zahrnovat:

• Krevní testy – kyselina listová, železo, vitamin B12, angiotenzin konvertující enzym
• Rentgen hrudníku
• Endoskopie
• Tuberkulinový kožní test nebo krevní test QuantiFERON Gold na TBC
• Patch testy

Tyto všechny by měly být u orofaciální granulomatózy normální/negativní. Úloha alergologických testů není jasná.

Existují zprávy o Crohnově chorobě, která se rozvinula až několik let po vzniku orofaciálních příznaků, takže může být nutné opětovné vyšetření, zejména pokud se objeví nové příznaky, jako je bolest břicha nebo průjem.

Jaká je léčba orofaciální granulomatózy?

Jelikož příčina orofaciální granulomatózy nebyla stanovena, neexistuje žádná kurativní léčba. Může dojít ke spontánní remisi, která je však vzácná. Léčba se nabízí v případě bolesti, kosmetických problémů nebo zhoršené funkce.

Kortikosteroidy jsou nejčastěji používanou léčbou:

• Lokální steroidy jako masti, krémy, ústní vody nebo inhalátory pro mírné otoky, vředy v ústech, slizniční štítky nebo cobblestoning
• Vícenásobné intralezionální injekce kortizonu při středně těžkém otoku
• Systémové steroidy (obvykle perorální prednison) při středně těžkém otoku

K redukci otoku někdy pomáhá orální tetracyklin, anaerobní antibiotika jako metronidazol nebo dapson.

Topický takrolimus samotný nebo v kombinaci s jinou léčbou byl rovněž použit při mírném otoku.

Kromě steroidů je často nutná další imunomodulační léčba. V malých sériích případů byla zaznamenána pomoc metotrexátu, hydroxychlorochinu, klofaziminu, azathioprinu a nízkých dávek thalidomidu. Úspěšně byly použity také inhibitory anti-TNFα, jako je infliximab.

Reakce na léčbu je pomalá. Částečné nebo úplné zlepšení lze pozorovat u většiny pacientů, ale ne u všech, i když to může trvat roky. Otok se zlepšuje s větší pravděpodobností než ulcerace v dutině ústní.

Při závažném trvalém otoku, který brání mluvení nebo jídlu, může být nutný chirurgický zákrok.