Diskuse

Podle výsledků této studie se zdá, že existuje souvislost mezi fyzickou zátěží a osteoartrózou kyčelního kloubu u žen. Pokud se vezmou v úvahu i sportovní aktivity, výsledky naznačují vztah mezi fyzickou zátěží a osteoartrózou kyčelního kloubu v závislosti na dávce.

ZÁKLAD STUDIE

Studijní základnu tvořila geograficky vymezená populace převážně v západní části Švédska. Tyto oblasti byly vybrány z toho důvodu, že zde byl k dispozici dobře definovaný subregistr zahrnující ženy s primární osteoartrózou kyčelního kloubu a že byly zahrnuty jak městské, tak venkovské oblasti a široké spektrum průmyslu. V oblasti se nachází mnoho nemocnic a možnost operovat v průběhu studijního období byla dobrá. Případy totálních náhrad kyčelního kloubu provedených pro primární osteoartrózu kyčle byly identifikovány prostřednictvím Národního registru THR, který spravuje jeden z autorů (HM). Míra hlášení do registru je podle průběžných validačních studií dobrá.28 Přesto některé případy nemusely být do registru nahlášeny. Není však pravděpodobné, že by tyto opomenuté případy souvisely se stavem expozice. Pokud jde o diagnózu, všichni pacienti podstoupili speciální vyšetření a na jeho základě byli klasifikováni jako pacienti s primární osteoartrózou. Případná chybná klasifikace diagnózy pravděpodobně není diferencovaná s ohledem na stav expozice. Kromě toho je nepravděpodobné, že by ženy byly vybrány k operaci nebo vyloučeny z operace na základě jejich expozice v práci a doma do 50 let věku. ‚Těžká zaměstnání‘ v tradičním smyslu nejsou ve Švédsku mezi ženami běžná a mnoho expozic, jako jsou nepracovní fyzicky náročné úkoly, bylo hlášeno od raného věku. Souhrnně lze říci, že je nepravděpodobné, že by neidentifikované nebo chybně diagnostikované případy souvisely se stavem expozice do 50 let věku žen. Z toho vyplývá, že jakákoli chybná klasifikace onemocnění, ke které by mohlo dojít, by byla nediferencovaného druhu, čímž by se odhady RR přiblížily k nulové hodnotě.

VÝBĚROVÉ BIAS

Míra účasti byla vysoká jak u případů, tak u kontrol. Podle očekávání byla vyšší ve skupině žen s totální náhradou kyčelního kloubu. Nicméně mezi kontrolami bylo dotazováno 89 % a 82 % se zúčastnilo celého šetření. Informace získané rozhovorem týkající se zaměstnání, rodinného stavu a celkového zdravotního stavu u těch 8 %, kteří nevrátili dotazník, se podstatně nelišily od informací získaných mezi respondenty dotazníku.

Malý počet se nechtěl zúčastnit, nebyl k zastižení na telefonu nebo byl příliš nemocný na to, aby odpověděl (5 % mezi případy a 11 % mezi kontrolami). Expozice mezi těmito odmítnuvšími se samozřejmě mohly lišit od expozic mezi účastníky oběma směry a mohly tak různým způsobem ovlivnit odhady RR. Vzhledem k tomu, že počet neodpovídajících byl relativně malý, považuje se dopad na výsledky za omezený.

MISKLASIFIKACE EXPOZICE

V epidemiologickém výzkumu jsou důležité kontinuální longitudinální údaje o expozici, které je však velmi obtížné získat, zejména pokud jde o onemocnění, jako je osteoartróza kyčelního kloubu, s pravděpodobně dlouhou dobou nástupu. Pro tyto případy může být posouzení expozice a změn expozice před mnoha lety zajímavé jak s ohledem na příčinu, tak pro pochopení modifikujících účinků na studovanou poruchu i na závažnost poruchy a její následky.33

Ve většině epidemiologických studií se proto musíme spoléhat na retrospektivní posouzení expozice na základě dotazníků nebo rozhovorů. Platnost a spolehlivost shromážděných údajů závisí na přesnosti návrhu studie, kvalitě dotazníků a kladených otázek. Nástroj nemůže být nikdy dokonalý a určité míře chybné klasifikace se nelze vyhnout.

Pamatovat si každou expozici v životě a daleko v čase je obtížné. Při hodnocení fyzické zátěže v této studii jsme použili odhady expozice až do věku 50 let. Z jiných zpráv víme, že expozice blízké vyšetřovanému období se vybavují lépe než expozice časově vzdálené. Informace poskytnuté ženami ohledně hodin strávených v různých polohách, počtu vystoupaných schodů, zvednutých kilogramů atd. byly rozděleny do tří tříd expozice – nízká, střední a vysoká. Nerozlišující chybná klasifikace z důvodu nedostatků v paměti, které se ve studii s největší pravděpodobností vyskytly, by vedla k rozředění RR ve skupině s vysokou expozicí. Ve skupině se střední expozicí mohlo dojít ke zkreslení odhadů RR oběma směry. Rizika ve skupině se střední expozicí však byla téměř vždy nižší než ve skupině s vysokou expozicí, což svědčí o závislosti na dávce. Pokud by došlo k výrazné chybné klasifikaci, trend závislosti na dávce by nebyl tak jasný.

Většina zkoušejících se obává rozdílné chybné klasifikace expozice. K takovému zkreslení může dojít, pokud si případy a referenti vzpomínají na svou expozici odlišně. Otázka, zda došlo k diferenciální chybné klasifikaci, je složitá a ve většině případů ji nelze zodpovědět. V několika studiích byly retrospektivní informace o expozici porovnávány s původními informacemi, ale není jasné, zda jsou tyto původní informace pravdivé a platné.

Ve švédské studii o kouření cigaret bylo 10 356 osob, které v roce 1963 v poštovním dotazníku uvedly, že kouří, v roce 1969 znovu dotazováno na totožné otázky týkající se jejich kuřáckých návyků v současnosti a v roce 1963.34 Ve vztahu k původním informacím o kouření vykazovaly retrospektivní informace silnou tendenci k nadhodnocování předchozí spotřeby cigaret u osob, které kouření cigaret zvýšily, a k podhodnocování předchozí spotřeby u osob, které ji snížily. U subjektů s nezměněnými návyky byla zjištěna vysoká míra shody mezi původními a retrospektivními informacemi. Kohorta v této studii byla také sledována až do roku 1979, pokud jde o výskyt ischemické choroby srdeční a rakoviny plic. Poté byla vypočtena RR úmrtí spojená s kouřením vyhodnocená na základě původních a retrospektivních informací. Při použití těchto různých zdrojů údajů o expozici se RR výrazně nelišila. Použití retrospektivních údajů však představuje riziko, pokud jsou informace o výsledku onemocnění získávány dlouho po vzniku onemocnění. Případy onemocnění pak mohly změnit své návyky ve větší míře než osoby, které onemocněním netrpěly, což by vedlo k zavedení rozdílné chybné klasifikace. Pokud podobný vzorec platí i pro vzpomínku na fyzickou zátěž, osoby s osteoartrózou kyčelního kloubu by pravděpodobně snížily svou fyzickou zátěž, což by způsobilo podhodnocení RR.

Další studie, v nichž byly informace o expozici porovnávány s retrospektivními informacemi, se zabývaly stravovacími návyky ve vztahu k rakovině tlustého střeva.3536 V těchto šetřeních lze pozorovat stejný vzorec jako u kouření. Lidé, kteří změnili své návyky v období mezi sběry údajů, mají tendenci nadhodnocovat nebo podhodnocovat svou předchozí expozici v závislosti na tom, jakým směrem se jejich návyky změnily.

Pokud je nám známo, nebyly provedeny žádné studie o možném zkreslení při vzpomínkách v epidemiologických šetřeních rizikových faktorů pro muskuloskeletální poruchy.

KONFUNDUJÍCÍ FAKTORY

Věk, index tělesné hmotnosti v různém věku, počet dětí, kouření, hormonální terapie a sportovní aktivity byly považovány za možné matoucí faktory a při analýze zohledněny. Podle našich znalostí nejsou známy žádné další potenciální matoucí faktory.

Závěrem lze říci, že jak bylo dříve prokázáno u mužů, mechanická zátěž při pracovní činnosti se zdá být rizikovým faktorem pro vznik artrózy kyčelního kloubu také u žen. Odhady rizika jsou u žen poněkud nižší, ale trendy jsou podobné. Pozorované rozdíly v odhadech RR mezi muži a ženami mohou představovat skutečný rozdíl, protože ženy jsou obecně méně vystaveny fyzické zátěži. Dalším vysvětlením může být, že kontrasty expozice byly u žen menší a že velmi málo žen bylo neexponovaných. Mezi muži v podobné studii27byl počet neexponovaných mnohem větší. Třetím možným vysvětlením je, že ženy mohou být méně schopné odhadnout různé fyzické expozice než muži, což vede k větší nediferencované chybné klasifikaci expozic, a tím k rozředění RR.

Pokud je souvislost mezi fyzickou zátěží a osteoartrózou kyčelního kloubu u žen pozorovaná v této studii kauzální, lze vypočítat etiologické frakce pro různé expozice.37 Etiologická nebo přičitatelná frakce pro určitou expozici je podíl případů, kterým by se dalo zabránit, kdyby exponované osoby nebyly exponovány. Etiologickou frakci lze považovat za míru maximálního preventivního potenciálu. Vypočtené etiologické podíly uvedené v tabulce 4 jsou u žen s THR s vysokou expozicí skokům, chůzi do schodů a nepracovním fyzicky náročným úkonům o něco vyšší než 50 %. Preventivní potenciál týkající se fyzické pracovní zátěže se tedy zdá být značný.

.