Když byl B. Paul Turpin v lednu přijat do nemocnice v Tennessee, největší obavy byly, zda 69letý endokrinolog přežije. Když však Turpin bojoval s život ohrožující infekcí, objevily se u něj děsivé halucinace, včetně jedné, v níž vystupoval na jevišti nasáklém krví. Lékaři se snažili potlačit jeho halucinace stále většími dávkami sedativ, které ho však jen ještě více dezorientovaly.

Téměř o pět měsíců později se Turpinovi podařilo infekci zažehnat, ale jeho život je v troskách. Delirantní a příliš slabý na to, aby se po propuštění z nemocnice vrátil domů, strávil několik měsíců v rehabilitačním centru, kde dvakrát upadl a jednou se udeřil do hlavy. Donedávna si nepamatoval, kde bydlí, a domníval se, že měl autonehodu. „Říkám mu, že je to spíš havárie vlaku,“ řekla jeho manželka Marylou Turpinová.

„V nemocnici mi pořád říkali: ‚Tohle dělá každý‘ a že jeho zmatenost zmizí,“ řekla. Místo toho měl její kdysi vynikající manžel velké potíže „překonat ten zmatek.“

Turpinova zkušenost ilustruje důsledky deliria, náhlé poruchy vědomí a poznávání vyznačující se živými halucinacemi, bludy a neschopností soustředit se, které ročně postihne 7 milionů hospitalizovaných Američanů. Tato porucha se může vyskytnout v jakémkoli věku – byla pozorována i u dětí předškolního věku -, ale neúměrně často postihuje lidi starší 65 let a je často nesprávně diagnostikována jako demence. I když delirium a demence mohou existovat současně, jedná se o zřetelně odlišná onemocnění. Demence se rozvíjí postupně a postupně se zhoršuje, zatímco delirium vzniká náhle a obvykle kolísá v průběhu dne. Někteří pacienti s deliriem jsou agitovaní a bojovní, zatímco jiní jsou letargičtí a nepozorní.

U pacientů léčených na jednotkách intenzivní péče, kteří jsou silně sedativizováni a napojeni na ventilátory, je delirium obzvláště pravděpodobné; některé studie uvádějí až 85 % případů. Tento stav je však běžný i u pacientů, kteří se zotavují po operaci, a u pacientů s něčím tak snadno léčitelným, jako je infekce močových cest. Bez ohledu na příčinu může delirium přetrvávat i několik měsíců po propuštění.

Federální zdravotnické úřady, které hledají způsoby, jak omezit nemocniční komplikace, zvažují, jaká opatření přijmout, aby se snížil výskyt deliria, které nepatří mezi komplikace, za které Medicare zadržuje platby nebo za které nemocnice trestá. Odhaduje se, že náklady na delirium přesahují 143 miliard dolarů ročně, většinou v důsledku delšího pobytu v nemocnici a následné péče v domovech pro seniory.

Další příběhy

„Delirium je velmi málo rozpoznáváno a diagnostikováno,“ říká geriatrička Sharon Inouye, profesorka medicíny na Harvard Medical School. Jako mladá lékařka byla Inouyeová v 80. letech 20. století průkopnicí snah o diagnostiku a prevenci tohoto stavu, kterému se tehdy říkalo „psychóza na jednotce intenzivní péče“. Jeho základní fyziologická příčina zůstává záhadou.

„Lékaři a sestry o něm často nevědí,“ dodala Inouyeová, která vede Centrum pro stárnoucí mozek při Hebrew SeniorLife, pobočce Harvardu, která poskytuje péči o seniory a provádí gerontologický výzkum. Prevence deliria je podle ní klíčová, protože „stále neexistuje dobrá léčba, jakmile se objeví.“

Výzkumníci odhadují, že asi 40 procentům případů deliria lze předcházet. Mnoho případů je vyvoláno péčí, kterou pacienti dostávají – zejména velkými dávkami léků proti úzkosti a narkotik, na které jsou starší lidé citliví – nebo samotným prostředím nemocnic: rušnými, hlučnými, jasně osvětlenými místy, kde je spánek neustále narušován a kde se často mění personál.

Nedávné studie spojují delirium s delším pobytem v nemocnici: 21 dní u pacientů s deliriem ve srovnání s devíti dny u pacientů, u kterých se tento stav nerozvinul. Jiné výzkumy spojují delirium s vyšším rizikem pádů, zvýšenou pravděpodobností rozvoje demence a zrychlenou úmrtností.

„Největší omyly jsou, že delirium je nevyhnutelné a že na něm nezáleží,“ řekl E. Wesley Ely, profesor medicíny na Lékařské fakultě Vanderbiltovy univerzity, který založil její skupinu pro studium deliria a kognitivních poruch na jednotkách intenzivní péče.

V roce 2013 Ely se svými kolegy publikoval studii dokumentující dlouhodobou kognitivní daň deliria. Rok po propuštění mělo 80 % z 821 pacientů na jednotkách intenzivní péče ve věku 18 až 99 let nižší skóre v kognitivních testech, než by odpovídalo jejich věku a vzdělání, zatímco téměř dvě třetiny měly skóre podobné pacientům s traumatickým poškozením mozku nebo mírnou Alzheimerovou chorobou. Pouze 6 % z nich mělo kognitivní poruchy již před hospitalizací.

Problémy s kognitivními funkcemi a pamětí nejsou jediným důsledkem. U osob, u nichž se rozvine delirium, se také často vyskytují příznaky posttraumatické stresové poruchy. Nedávná metaanalýza vědců z Univerzity Johnse Hopkinse zjistila, že každý čtvrtý propuštěný pacient z jednotky intenzivní péče vykazuje příznaky posttraumatické stresové poruchy, což je podobná míra jako u válečných veteránů nebo obětí znásilnění.

David Jones, 37letý právní analytik z Chicaga, uvedl, že nebyl vůbec připraven na přetrvávající kognitivní a psychické problémy, které následovaly po deliriu, jež začalo během jeho šestitýdenní hospitalizace pro život ohrožující onemocnění slinivky v roce 2012. Nejhorší byly děsivé flashbacky, které jsou charakteristickým znakem posttraumatické stresové poruchy. „Propustili mě a vůbec mi o tom neřekli,“ řekl Jones, jehož četné halucinace zahrnovaly i to, že byl upálen zaživa.

Jonesovo utrpení je typické, uvedl psycholog James C. C. James. Jackson z Vanderbiltova centra pro zotavení na jednotce intenzivní péče, multidisciplinárního programu, který se zabývá pacienty po propuštění.

„Jdou domů a nemají jazyk, kterým by popsali, co se jim stalo,“ řekl Jackson a dodal, že takové incidenty jsou často mylně považovány za psychózu nebo demenci. „Někteří pacienti mají velmi nápadné bludné vzpomínky, které jsou velmi jasným zkreslením toho, co se stalo: pacienti, kteří byli katetrizováni a myslí si, že byli sexuálně napadeni, a pacienti, kteří podstoupili magnetickou rezonanci, jsou přesvědčeni, že byli nakrmeni v obří peci.“

Některé nemocnice se snaží deliriu předcházet opatrnějším užíváním léků, zejména sedativ používaných k léčbě úzkosti zvaných benzodiazepiny, o kterých je známo, že tento problém vyvolávají nebo zhoršují. Jiné se snaží pacienty na jednotkách intenzivní péče dříve odpojit od dýchacích přístrojů, omezit používání omezovacích prostředků a dostat pacienty rychleji z postele a do pohybu. Další se snaží zmírnit prostředí tím, že v noci vypínají světla v pokojích pacientů, instalují velké hodiny a minimalizují hlučné budíky.

Nedávná metaanalýza vedená harvardskými vědci zjistila, že řada nelékových zásahů – které zahrnovaly zajištění toho, aby byly zachovány cykly spánku a bdění pacientů, aby měli své brýle a naslouchátka a aby nebyli dehydratovaní – snížila delirium o 53 procent. Tato jednoduchá opatření měla ještě jeden přínos: snížila počet pádů hospitalizovaných pacientů o 62 procent.

Inouye a další odborníci tvrdí, že podpora nemocnic v rozpoznávání a léčbě deliria je prvořadá. Vehementně argumentují, že federální úředníci by neměli klasifikovat delirium jako „nikdy“, za které bude odepřena platba v rámci systému Medicare, protože se obávají, že by to tento problém jen ještě více zatlačilo do pozadí. („Nikdy“ události zahrnují těžké proleženiny.)

Delirium „není jako zápal plic nebo zlomenina“ a postrádá zjevný fyzický ukazatel, řekl Malaz Boustani, docent medicíny na Indiana University. Navrhuje, aby Medicare vytvořil balíčkovou platbu, která by hradila léčbu až šest měsíců po zjištění deliria.

Vytvoření účinných pobídek je nezbytné, řekl Ryan Greysen, docent medicíny na Kalifornské univerzitě v San Francisku. Delirium podle něj trpí „zhoubnou mezerou mezi znalostmi a praxí“, tedy rozdílem mezi znalostmi a praxí. Řada osvědčených zásahů se podle něj nezdá být dostatečně medicínská. „Neexistuje žádná genová terapie, žádný nový lék,“ řekl Greysen. „Myslím, že bychom to měli zařadit do nemocničního protokolu, který by předával zprávu, že prevence a léčba deliria je stejně důležitá jako včasné podávání léků.“

Uvědomění, že delirium je závažný problém, nikoli přechodná komplikace, je nedávné, je výsledkem rostoucích odborných znalostí v relativně novém oboru medicíny kritické péče. Šedivění generace baby-boomu, jejíž nejstarší příslušníci dovršují 69 let, podněcuje zájem o geriatrii. A mnoho lidí z boomu se setkává s deliriem, když pomáhají pečovat o své rodiče, kterým je 80 a více let.

„Na začátku 90. let jsme si mysleli, že je benevolentní chránit lidi před jejich vzpomínkami na to, že mají v krku hadičku, že jsou svázaní, tím, že používáme velké dávky léků, které pacienty paralyzují a hluboce uspávají,“ poznamenal Ely. „Ale koncem devadesátých let jsem už jen schytával smetanu od rodin a pacientů, kteří mi říkali: ‚Nemůžu si vyrovnat šekovou knížku, nemůžu najít auto na parkovišti a právě mě vyhodili z práce‘. Jejich mozek už nefungoval.“

Delirium „se nyní vyučuje nebo alespoň zmiňuje na všech lékařských a ošetřovatelských školách v zemi. To je obrovská změna oproti době před deseti lety,“ řekl Inouye a dodal, že se exponenciálně rozšířil i výzkum.

V některých případech je delirium důsledkem nedbalosti.

Jedna žena uvedla, že ji před několika lety opakovaně odmítly sestry v nemocnici v oblasti Washingtonu poté, co se její matka začala chovat „zhuleně“ po operaci kyčle. „Říkala věci jako: ‚Dnes večer pořádám večírek a pozvala jsem na něj jednoho milého mladého muže,'“ vzpomíná dcera. Požádala o neuvedení svého jména, aby ochránila soukromí své matky, které je nyní 96 let, žije samostatně v Severní Virginii a „stále má všechny své koule – a pak ještě nějaké“.

„Sestry mi neustále říkaly, že vysadila všechny léky“ a že její zmatenost se vzhledem k jejímu věku dala očekávat. „Teprve když jsem trvala na tom, že si promluvím s lékařem a projdu její kartu,“ zjistil lékař, že náplast proti nevolnosti nebyla odstraněna. „Během hodiny se matka chovala dobře. Bylo to velmi děsivé, protože kdyby neměla obhájce, mohla být poslána do domova důchodců s demencí.“

Inouye, která vyvinula metodu hodnocení zmatenosti neboli stupnici CAM, která se nyní používá po celém světě k hodnocení deliria, uvedla, že v prevenci deliria přetrvávají významné systémové překážky.

„Musíme v péči o starší pacienty couvnout, abychom neléčili každý malý příznak pilulkou,“ řekla. Někdy podle ní může být potření rukou, rozhovor nebo sklenice bylinkového čaje stejně účinné jako lék proti úzkosti.

Před dvěma měsíci byla padesátiletá Inouyeová přes noc hospitalizována, což zdůraznilo, jakým těžkým zkouškám starší zranitelní pacienti čelí. „Každé dvě hodiny mě budili z nejhlubšího spánku, aby mi zkontrolovali krevní tlak,“ řekla. Navíc v jejím pokoji začaly ječet alarmy, protože se porouchal nějaký přístroj.

„Lékařská péče,“ dodala, „se vyvinula tak, že je ke starším lidem naprosto nelidská.“

Ve snaze předcházet deliriu nebo ho omezit vytvořila Inouyeová program nazvaný HELP, zkratka pro Hospital Elder Life Program, který v současné době funguje ve 200 nemocnicích po celé zemi. Přestože jádro programu zůstává stejné, každá nemocnice jej realizuje jiným způsobem. Některé do něj zařazují pacienty z jednotek intenzivní péče, jiné je naopak vylučují. Studie z roku 2011 zjistila, že program HELP ušetřil v nemocnici UPMC Shadyside v Pittsburghu za jeden rok více než 7 milionů dolarů.

V Maine Medical Center v Portlandu je program HELP dobrovolný a mohou se ho účastnit pacienti starší 70 let, kteří jsou v nemocnici maximálně 48 hodin a nevykazují známky deliria. Vyloučeni jsou pacienti z jednotek intenzivní péče a psychiatričtí pacienti. Program se opírá o kádr 50 vyškolených dobrovolníků, kteří navštěvují pacienty až třikrát denně na půlhodinové směny, poskytují jim pomoc a doprovod a pomáhají jim udržet orientaci.

Škála CAM je zabudována do elektronické zdravotní dokumentace nemocnice, uvedla geriatrička Heidi Wiermanová, která na program dohlíží a vede lékařský tým, který pacienty pravidelně navštěvuje. HELP zabránil deliriu u 96 procent pacientů, které loni viděla, řekla a dodala, že odpor lékařů a sester k 13 let starému programu byl minimální, protože „jsme výskyt pádů spojili s prevencí deliria.“

Marylou Turpinová, jejíž manžel se nedávno vrátil do svého domova u Nashvillu, ho plánuje co nejdříve zapsat do Vanderbiltova centra pro zotavení na jednotce intenzivní péče. „Jen doufám, že po tomhle budeme mít nějaký život,“ řekla.“

Tento článek vyšel s laskavým svolením Kaiser Health News.