Pokroky v odhalování rakoviny zachránily mnoho životů, ale mají vážnou nevýhodu: Některé druhy rakoviny jsou nadměrně diagnostikovány. To vede ke zbytečné léčbě nádorů, které by nikdy nepředstavovaly hrozbu, kdyby se nechaly být.

Například hlášený výskyt rakoviny štítné žlázy se ve Spojených státech od roku 1994 více než zdvojnásobil, protože skenování stále častěji odhaluje drobné nádory, které by v minulosti unikly pozornosti. Navzdory tomuto prudkému nárůstu odhalování a léčby se počet úmrtí na rakovinu štítné žlázy nepohnul – což svědčí o tom, že tyto nádory nebyly život ohrožující.

Nový program v Memorial Sloan Kettering dává některým lidem s velmi časným stadiem rakoviny štítné žlázy možnost vyhnout se okamžité operaci a místo toho nechat svůj nádor pečlivě sledovat. Endokrinolog MSK Michael Tuttle hovoří o nadměrné diagnostice rakoviny štítné žlázy a vysvětluje, proč je přístup „sledovat a vyčkávat“ často tou nejlepší volbou.

Co se změnilo v medicíně, že je nyní rakovina štítné žlázy nadměrně diagnostikována?

Hlavním důvodem je, že nás předběhla technologie. Když jsem na začátku 90. let minulého století pracoval jako lékař, jediné nádory štítné žlázy, které bylo možné diagnostikovat, byly bulky, které jsem si mohl nahmatat rukou. Zhruba v té době se však v běžné klinické praxi začalo používat ultrazvukové hodnocení, které identifikovalo mnohem více malých uzlů štítné žlázy, než jsme kdy mohli zjistit hmatem. Navíc mnoho snímků CT a MRI, které náhodou zobrazují oblast štítné žlázy, bylo provedeno z nesouvisejících důvodů – a často odhalily drobné uzlíky.

Když lékaři tyto uzlíky uvidí, často mají pocit, že musí vyšetřovat dál. S pomocí ultrazvuku bylo stále snadnější použít malou jehlu k biopsii drobných uzlíků. Patologové také začali mnohem pečlivěji zkoumat chirurgické vzorky štítné žlázy a často nacházeli velmi malé skvrnky rakoviny štítné žlázy, i když byla štítná žláza vyjmuta z nesouvisející příčiny, například z důvodu strumy.

Představuji si to jako ledovec. Dříve jsme viděli jen to, co plavalo nad hladinou, ale jak používáme citlivější testy, identifikujeme více případů pod čarou ponoru. Ve skutečnosti existuje řada studií, z nichž některé provedl Luc Morris, které ukazují, jak k tomuto trendu přispívají nemedicínské faktory – například počet diagnostikovaných případů je vyšší v okresech s vyšší úrovní příjmů a lepší dostupností zdravotní péče.

V současné době víme, že až 10 procent dospělé populace má malou, subklinickou rakovinu štítné žlázy – to znamená, že nezpůsobuje příznaky – což ve Spojených státech představuje miliony případů. V současné době diagnostikujeme 60 000 případů ročně, což je dvakrát více než před dvaceti lety, ale stále je to jen zlomek potenciálních případů v americké populaci.

Proč je tento nárůst diagnóz potenciálním problémem pro pacienty?

Ukázalo se, že většina těchto velmi malých nádorů štítné žlázy nikdy nepředstavuje hrozbu. Nejčastější typ, papilární karcinom štítné žlázy, roste velmi pomalu. U člověka ve věku 80 let mají stejnou velikost jako ve věku 40 let.

Většina těchto velmi malých nádorů štítné žlázy nikdy nepředstavuje hrozbu.

Ale když má někdo rakovinu, často ji chce on nebo jeho lékař odstranit a všechny operace s sebou nesou určité riziko. U nás v MSK je míra komplikací malá, protože naši chirurgové jsou velmi zkušení. V celostátním měřítku však asi polovinu odstranění rakoviny štítné žlázy provádějí chirurgové, kteří jich provedou méně než deset ročně. U malého procenta pacientů může operace poškodit nerv, který ovládá hlasivky, nebo žlázy, které regulují obsah vápníku v krevním oběhu. Pacienti, kterým je odstraněna štítná žláza, navíc musí po zbytek života užívat hormony. Zatímco většině se daří dobře, asi 10 až 20 procent mi říká, že se po tabletách na štítnou žlázu necítí dobře. Cítí se unavení a musí více tlačit na pilu, aby fungovali na normální úrovni.

Pokud se tedy jedná o pomalu rostoucí rakovinu, která pravděpodobně nebude smrtelná, je velmi důležité položit si otázku, zda je nutná okamžitá operace, zejména pokud by mohla poškodit kvalitu života.

Jak se MSK řídí tímto přístupem pozorného vyčkávání?

Začali jsme uplatňovat taktiku aktivního sledování – metodu, která byla v MSK velmi úspěšně zavedena u nízkorizikového karcinomu prostaty, dalšího pomalu rostoucího typu, který byl v minulosti nadměrně léčen. Když někdo přijde s malým papilárním karcinomem štítné žlázy, který se zdá být omezen na štítnou žlázu, snažíme se nyní zjistit, zda je vhodným kandidátem pro pozorování.

Pokud náš tým pro rakovinu štítné žlázy usoudí, že není nutná okamžitá operace, nabízíme možnost podstoupit ultrazvukové vyšetření každých šest měsíců po dobu dvou let, kdy se podrobně podíváme na místo rakoviny a blízké lymfatické uzliny, abychom zjistili, zda nedošlo k nějaké změně. Po dvou letech začneme ultrazvuky rozkládat na každých devět nebo dvanáct měsíců.

Víme, že v naprosté většině případů, pokud bude rakovina štítné žlázy postupovat, bude se tak dít velmi pomalu – v takovém případě bude naše chirurgická léčba v budoucnu téměř jistě stejně účinná, jako by byla nyní. Existuje malá šance, že v určitém okamžiku zjistíme rozšíření rakovinných buněk do lymfatických uzlin v okolí štítné žlázy. Ale tato šance je vlastně stejná, ať už provádíme aktivní sledování, nebo štítnou žlázu vyjmeme předem.

Svým pacientům říkám, že nevadí, když se v krátkodobém horizontu mýlím – operaci můžeme provést později a bude stejně účinná.

Některé malé nádory nejsou pro tuto metodu vhodné v závislosti na umístění a dalších faktorech, ale těch je malá skupina. Sledovali jsme více než 225 pacientů po průměrnou dobu asi dvou let. Z těchto pacientů se nádory zvětšily jen asi u čtyř nebo pěti z nich.

Jak na tuto možnost reagovali pacienti? Existuje nějaká nechuť nechat rakovinu neléčenou?

Někteří pacienti chtějí operaci hned. Ale překvapivě mnoho jich má zájem se operaci vyhnout. Mnozí z nich nechtějí být na prášcích nebo měli v rodině členy či přátele, kteří operaci štítné žlázy podstoupili a necítí se dobře. Zjistil jsem, že mnoho lidí volí pozorování jako most k odložení léčby – právě získali novou práci nebo se jim děje něco jiného a nechtějí se nechat operovat hned, pokud to není nezbytně nutné. Připomínám jim, že si to mohou kdykoli rozmyslet a že i já si to mohu rozmyslet, pokud uvidím něco, co se mi nelíbí.

Připomínám jim, že si to mohou kdykoli rozmyslet.

Při setkání s konkrétním pacientem samozřejmě nelze vědět, zda bude jeho rakovina štítné žlázy po léta stabilní při sledování, nebo zda během příštího roku či dvou poroste.

Existuje způsob, jak získat lepší představu o tom, které nádory skutečně porostou?

To je velmi důležitá otázka, kterou aktivně zkoumáme. Laboratoře Jamese Fagina a Michaela Bergera aktivně provádějí výzkum, aby se pokusily zjistit, zda existuje genetický podpis, který by nám umožnil předpovědět, co se stane. Pokud bychom dokázali určit, které mutace jsou důležité, mohli bychom pomocí malé jehly provést biopsii rakoviny, analyzovat geny a dokázali bychom přesněji předpovědět pravděpodobnost, že bude jednotlivá rakovina postupovat.

Myslím si, že pacientům by tento druh informací velmi pomohl při rozhodování, zda se nechat sledovat, nebo přistoupit k okamžité operaci. Takže přestože aktivní sledování u naprosté většiny našich pacientů s velmi malými papilárními karcinomy štítné žlázy funguje dobře, snažíme se využít naše laboratoře pro molekulární výzkum, abychom měli ještě jasnější představu o tom, které nádory budou způsobovat problémy, abychom mohli našim pacientům nabídnout tu nejlepší možnost.