„TIPY“ je exkluzivní rubrika MLO, která umožňuje čtenářům klást odborné otázky a nechat si je zodpovědět našimi klinickými odborníky. Své dotazy zasílejte na adresu: [email protected].

Q: Hledáme informace týkající se referenčních rozmezí pro pleurální tekutinu pro celkový protein, LD, glukózu, amylázu, pH, cholesterol a triglyceridy, peritoneální tělní tekutiny pro albumin, celkový protein a amylázu. Máte k dispozici nějaká publikovaná referenční rozmezí pro tyto tělní tekutiny?

O: Standardní formát používaný při stanovení referenčních rozmezí pro všechny různé serózní tělní tekutiny nebyl dobře stanoven. A z těch referenčních hodnot, které byly publikovány, se v literatuře objevují určité rozdíly v tom, co je považováno za „normální“. Na rozdíl od odběru vzorku krve, který se analyzuje, aby se zjistilo, zda existuje nějaká abnormalita, potřeba získat jiné tělní tekutiny z diagnostických důvodů obecně znamená, že existuje nějaký zdravotní problém.

Pleurální výpotek
Pleurální tekutina (PF) se normálně nachází v prostoru mezi plícemi a hrudní stěnou (normální množství se odhaduje na 10 až 20 ml) a svým biochemickým složením je podobná plazmě.1 Nadbytek PF se však může hromadit v důsledku řady různých poruch, což vede ke vzniku pleurálního výpotku (PE), který se získává postupem zvaným torakentéza. Ve Spojených státech je každoročně diagnostikována PE přibližně u 1,3 milionu osob.2

PE lze klasifikovat jako transsudativní PE nebo jako exsudativní PE. Transsudativní PE může vzniknout při systémových onemocněních, jako je srdeční selhání, cirhóza (s ascitem) nebo hypoalbuminemie (v důsledku nefrotického syndromu), zatímco exsudativní PE je důsledkem nějakého abnormálního lokálního procesu, jako je pneumonie, rakovina, plicní embolie a virová infekce.1,3
Ačkoli referenční rozmezí pro PF není tak jednoznačné jako u jiných klinických laboratorních testů, obecně může normální PF vykazovat následující:

• Vzhled: Většinou čirý, slámově zbarvený a bez zápachu
• PH 7,60 až 7,64
• Obsah bílkovin méně než 1 až 2 g/dl
• Méně než 1 000 WBC/µl
• Hladina glukózy podobná hladině v plazmě
• Laktátdehydrogenáza (LD) méně než polovina hladiny zjištěné v plazmě.4

Lightova kritéria se běžně používají při hodnocení abnormálních PE.2,5 Podle Lightových kritérií je PE exsudát přítomen, pokud existuje jedna nebo více z následujících podmínek:5

• PE protein: Poměr sérových bílkovin >0,5
• PE LD: Poměr sérových LD >0,6
• PE LD: >2/3 horní hranice referenčního rozmezí sérových LD

Pokud není přítomno žádné z těchto kritérií, PE se považuje za transsudát.1 Lightova kritéria obecně správně identifikují exsudáty, ale mohou chybně klasifikovat 20 až 25 % transsudátů jako exsudáty.1,3,4

Vizuální vyšetření exsudativních PE může vykazovat zákal a může mít mléčnou, hemoragickou nebo nazelenalou barvu. Hodnocení exsudativního PE prokázalo:3,4,6

• Hladina LD >0,45 horní hranice normálních sérových hodnot
• Hladina bílkovin >2.9 g/dl
• Hladina cholesterolu >45 mg/dl
• Triglyceridy >110 mg/dl
• Albuminový gradient (sérový albumin minus PE albumin) 12 g/l u transsudátů
• WBC >500 /µl
• Hematokrit PE je >50 % hematokritu periferní krve, pacient má hemotorax
  pH 7.44 až 7,30
• PF Amyláza: Poměr sérové amylázy >1
• PF Kreatinin: Kreatinin v séru >1
• Transsudátové výpotky: 6
• Vypadá to: Tendence k čiré žluté barvě
• Jaderné buňky: Méně než 500 nukleovaných buněk/µl
• PE LD: LD v séru (horní hranice normy): Poměr je
• Glukóza: Hladina podobná hladině glukózy v séru
• Cholesterol: Méně než 520 mg/l
• PH 7,45 až 7,55

Bylo také zjištěno, že některé další analyty mají určitou hodnotu při hodnocení pleurálních výpotků. Bylo prokázáno, že N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid (NT-proBNP) je zvýšený u srdečního selhání (>1 300-4 000 ng/l). Výpotky se zvýšenými hladinami LD (>1 000IU/L) byly spojeny s empyémem, malignitami, revmatoidními výpotky, paragonimiázou (plicní motolice) a Pneumocystis jiroveci (formálně P carinii). Snížená hladina glukózy u PE byla pozorována u malignit, tuberkulózy, ruptury jícnu a lupusu.4
Přítomnost biomarkerů, jako je karcinoembryonální antigen (CEA), neuron-specifická enoláza (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoprotein (AFP), CYFRA 21-1 a osteopontin, se ukázala jako rozlišující mezi maligní a benigní PE. Onemocnění slinivky břišní může při PE vykazovat zvýšenou hladinu amylázy, která může dosahovat až 100 000 IU/l.6
Lymfocytóza (>85 % jaderných buněk) se vyskytuje u tuberkulózy, lymfomu, sarkoidózy a některých dalších onemocnění. S eozinofilií (>10 procent jaderných buněk) se můžeme setkat v případech plicní embolie, benigní azbestové PE, parazitárních onemocnění, plísňových infekcí a při některých lécích. Další vyšetření, která mohou být provedena, mohou zahrnovat kultivaci/barvení podle Grama, pokud se jedná o infekční onemocnění, nebo imunologická vyšetření (např. ANA, RF), pokud se může jednat o autoimunitní procesy.4

Peritoneální tekutiny
Peritoneum se skládá ze serózních membrán, které lemují peritoneální dutinu prostřednictvím sítě mezoteliálních buněk a kolagenu.8 Výsledkem patologického nahromadění peritoneální tekutiny je ascites (získaný peritoneocentézou), který se obvykle předkládá do laboratoře k vyhodnocení.9 Množství běžně přítomné peritoneální tekutiny je 5 ml až 20 ml, ale může být až 50 ml, zejména u žen v období ovulace.8,9
Podobně jako u PF nejsou referenční rozmezí obvykle publikována jako součást standardních klinických laboratorních pokynů. Byly však stanoveny určité mezní hodnoty, které lze nalézt v normálních tekutinách.9-12

• Specifická hmotnost:
• Bílkoviny: 3g/dl
• Glukóza: podobně jako glukóza v krvi
• Amyláza: podobně jako amyláza v krvi
• BUN: podobně jako BUN v krvi
• WBC:
• PH 7,5 až 8

Peritoneální tekutina je často čirá a/nebo mírně nažloutlé barvy. Zakalená, kalná barva naznačuje infekci, zatímco mléčná barva naznačuje zánětlivé onemocnění, jako je peritonitida, pankreatitida nebo apendicitida. Červená barva odpovídá traumatickému odběru (vzorek má sraženiny) nebo malignitě (netraumatický odběr nemá sraženiny). Zelenkavá barva je spojována s prasklým žlučníkem, pankreatitidou nebo střevní perforací.10,11

Peritoneální tekutiny lze také identifikovat jako exsudát nebo transsudát. Exsudáty jsou nejčastěji spojeny s infekcemi, novotvary, traumatem, pankreatitidou nebo prasklým žlučníkem. Transsudáty mohou být způsobeny městnavým srdečním selháním, jaterní cirhózou nebo hypoproteinémií (nefrotický syndrom). Peritoneální tekutina vzniklá v důsledku zánětlivého stavu obvykle obsahuje zvýšený počet WBC, které jsou převážně neutrofily a reaktivní mezotelové buňky. V transsudátech se často objevuje více lymfocytů.9,11

Přiměřeně spolehlivým způsobem odlišení transsudátu od exsudátové tekutiny je séro-ascitový albuminový gradient (SAAG) (sérový albumin minus hladina ascitického albuminu). Transsudáty, které se vyskytují u portální hypertenze, vykazují hladinu SAAG 1,1 g/dl nebo vyšší, zatímco u pacientů s normálním portálním tlakem a s ascitickými exsudáty se vyskytují hodnoty nižší než 1,1 g/dl.7,9

Několik dalších testů, které je třeba zvážit při hodnocení tekutin s ascitem: 9,11,12

• Poměr bilirubinu v tekutině s ascitem a bilirubinu v séru 0,6 nebo vyšší odpovídá exsudátu, obvykle v důsledku přítomnosti žluči.
• LD je vyšší než 130 U/l; poměr LD v tekutině a séru >0.6 svědčí o maligní
  efuzi.
• Je-li celková bílkovina vyšší než 3,0 g/dl (poměr ascitická tekutina/sérum je >0,4-0,5), za příčinu se považuje exsudát.
• Hladina amylázy třikrát vyšší než plazmatická hladina svědčí o pankreatickém
  ascitu.
• Hladina alkalické fosfatázy >10 U/L se vyskytuje při poranění dutého střeva; >240 U/L se vyskytuje při sekundární peritonitidě.
• Hladina BUN a kreatininu, která je vyšší než hladina v krvi, může být důsledkem intraperitoneálního úniku moči mimo močové cesty.
• Holesterol >45-48 mg/dl byl použit k rozlišení maligního a nemaligního ascitu.
• Triglyceridy >199 mg/dl nebo vyšší než hladina v krvi by byly znepokojující.
• Glukóza, která je

Nádorové markery (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) mohou mít také určitou hodnotu při hodnocení tekutiny ascitu na přítomnost určitých maligních buněk. CA-125 může být zvýšený ve vzorcích peritoneální tekutiny od pacientek s karcinomy vaječníků, vejcovodů nebo endometria. Je třeba poznamenat, že může být pozitivní také u některých nenádorových onemocnění, jako jsou kardiovaskulární nebo chronická jaterní onemocnění.9

Každá laboratoř by měla pečlivě prostudovat literaturu a provést individuální stanovení při vypracovávání pokynů při hodnocení všech tělních tekutin. Spolupráce s klinickými lékaři je často nejlepším přístupem při vytváření těchto pokynů, aby byly vypracovány vhodné diagnostické algoritmy zahrnující laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření a klinický obraz při diagnostice a léčbě pacientů s výpotky.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinální a pleurální poruchy. In: Sborník příspěvků k problematice peritoneální dutiny: Sborník příspěvků k problematice plicní dutiny: Sborník příspěvků k problematice hrudníku a plicních sklípků: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19. vyd. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Kapitola 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Poruchy pohrudnice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19. vydání. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; kap. 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Lightova kritéria. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Přístup 28. února 2016.
6. Sahn SA. Jak získat maximum z analýzy pleurální tekutiny. Přehled. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleurální, peritoneální a perikardiální výpotky – biochemický přístup. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneální dutina. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinální, synoviální, serózní tělní tekutiny a alternativní vzorky. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22. vydání. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Chapter 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analýza peritoneální tekutiny: Analýza ascitické tekutiny, peritoneální tap nebo abdominální paracentéza nebo abdominální tap, část 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.