Plná moc pro zdravotní péči ve státě Illinois je formulář, který slouží k určení jiné osoby, aby se starala o zdravotní potřeby a rozhodování jiné osoby. Formulář nabývá účinnosti až poté, co daná osoba již není schopna mluvit sama za sebe. V takovém případě bude zvolený zmocněnec rozhodovat o zdravotní péči jejím jménem a instruovat zdravotnický personál o přáních pacienta. Formulář se často doplňuje o životní vůli, která popisuje záměry dané osoby ohledně možností léčby ukončující život.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Stáhnout: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Stáhnout: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Stáhnout: Adobe PDF
Zákony
Statut – 755 ILCS 45/Art. IV
Požadavky na podpis (755 ILCS 45/4-10) – jeden (1) svědek.
Jak psát
Stáhnout: Adobe PDF
Část I. Zadavatel
(1) Jméno zadavatele. Tento dokument musí vystavit soukromá osoba, která si přeje jmenovat konkrétního zmocněnce pro zdravotní péči s pravomocí vydat nebo odepřít souhlas ohledně své zdravotní péče v případě nezpůsobilosti. Tato soukromá osoba, která je za tímto dokumentem známá jako zmocnitel, musí být identifikována svým celým jménem.
(2) Adresa zmocnitele. Očekává se, že adresa bydliště vedená illinoiským Principalem bude uvedena spolu s jeho jménem.
Část II. Zmocněnec pro zdravotní péči
(3) Jméno zmocněnce pro zdravotní péči. Je třeba určit zmocněnce pro zdravotní péči v Illinois, kterého si zmocnitel přeje jmenovat jako osobu, která bude rozhodovat o zdravotních záležitostech v případě nezpůsobilosti.
(4) Adresa bydliště.
(5) Telefon zmocněnce pro zdravotní péči.
Část III. Potenciální opatrovník
(6) Opatrovník osoby zmocnitele. Mohou nastat případy, kdy soudy státu Illinois určí, že je nutné, aby byl principálovi přidělen soudem jmenovaný opatrovník. Tento vzor jmenování lze použít ke jmenování zmocněnce pro zdravotní péči do této role (zaškrtnutím příslušného prohlášení) nebo utvrdit, že v době vyhotovení tohoto dokumentu zmocnitel nemusí nutně schválit zmocněnce pro zdravotní péči do role soudem jmenovaného opatrovníka, ponecháním zaškrtávacího prohlášení bez označení.
Část IV. Aktivace zdravotnických oprávnění.
(7) Účinek. Oprávnění zastupovat zdravotní preference zmocnitele před lékaři státu Illinois bude vyžadovat událost, která vyvolá účinek tohoto dokumentu (jímž je udělení tohoto oprávnění výše uvedenému zmocněnci pro zdravotní péči). Zmocnitel může nastavit, aby tento dokument nabyl účinnosti až ve chvíli, kdy již nebude schopen rozhodovat o zdravotní péči, aniž by předtím udělil zmocněnci jakoukoli pravomoc, může zmocněnci udělit pravomoc k přístupu ke své zdravotní dokumentaci a k diskusi o ní, přičemž nadále nebude schopen rozhodovat o zdravotní péči zmocnitele, dokud nebude diagnostikována jeho nezpůsobilost, nebo, pokud si to zmocnitel přeje, může nastavit, aby tento dokument nabyl účinnosti ihned po jeho podpisu. Upozorňujeme, že rozhodnutí zadavatele budou mít vždy přednost. Pouze jedno z prohlášení o účincích může být parafováno Zmocnitelem, aby se tato definice vztahovala na jmenování.
Část V. Léčba udržující život
(8) Kvalita života vs. dlouhověkost. Zadavatel může uvést, zda hodlá podstoupit léčbu pouze v případě, že lze zachovat kvalitu jeho života, nebo zda si přeje podstoupit léčbu k prodloužení svého života bez ohledu na to, jaký vliv bude mít na to, jak bude zadavatel poté žít. Jedná se o nepovinnou oblast, která může být splněna zaškrtnutím jednoho ze dvou políček, která nejlépe vystihují přání zadavatele.
Část VI. Zvláštní omezení
(9) Omezení a restrikce. Vyplňovaný dokument umožňuje zmocněnci pro zdravotní péči působit v maximálním rozsahu, který zákony státu Illinois umožňují, to však neznamená, že zmocnitel musí na tento stav rezignovat. Může do něj zahrnout omezení pravomocí zmocněnce pro zdravotní péči nebo dokonce zmocněnce zcela omezit v určitých úkonech či rozhodnutích tím, že taková ustanovení v tomto jmenování prohlásí. To je v Illinois ponecháno na uvážení zmocnitele, který tento dokument vydává.
Část VII. Podpis příkazce
(10) Podpis. Aby toto jmenování nabylo platnosti a účinnosti, musí se objednatel v Illinois podepsat na vyplněnou šablonu (v ideálním případě) před dvěma svědky.
(11) Datum. Příkazník je rovněž povinen ihned po vyplnění svého podpisu zaznamenat aktuální datum.
Část VIII. Svědecké výpovědi
(12) Svědecká výpověď. Svědek ověřující podpis zadavatele musí zaškrtnout jedno ze dvou políček. Jedná se o zprávu o tom, zda Svědek fyzicky viděl podpis, nebo zda Příkazce informoval Svědka, že předložený podpis je pravý.
(13) Jméno Svědka. Tištěné jméno Svědka musí být uvedeno pod předkládaným prohlášením.
(14) Adresa Svědka.
(15) Podpis svědka. Svědek by se měl podepsat pouze v případě, že výše uvedené potvrzující prohlášení (včetně provedené volby) je pravdivé.
(16) Datum podpisu.
Část IX. Nástupnický zástupce
(17) Nástupnický zástupce č. 1. Jako preventivní možnost může zmocnitel nadále jmenovat dvě další strany. Zde se jedná o zmocněnce, který může převzít roli zmocněnce pro zdravotní péči v Illinois po zmocniteli v případě, že původně jmenovaný zmocněnec v části I z této role odstoupí, jeho pravomoci budou zrušeny nebo nebude moci jednat jménem zmocnitele. Tento nástupnický zmocněnec nebude moci vykonávat pravomoci zmocnitele, dokud tuto roli nebude plnit zmocněnec pro zdravotní péči. Pro uvedení tohoto opatření do chodu uveďte jméno, adresu a telefonní číslo Nástupnického agenta, kterého si Zmocnitel přeje pro tuto funkci.
(18) Nástupnický agent č. 2. Kromě Nástupnického agenta č. 1 může Zmocnitel zřídit druhou stranu, která převezme roli Zmocněnce pro zdravotní péči ve státě Illinois v případě, že jak Zmocněnec pro zdravotní péči ve státě Illinois, tak Nástupnický agent č. 1 nebudou schopni vykonávat své jmenované funkce.
.