Diskuse

V této studii se PEFR postupně zvyšoval po HT/CL #1 a po HT/CL #2 ve srovnání s PEFR před HT/CL, a to o 5,2 %, resp. 8,7 %, což ukazuje, že větší úhel HT/CL by byl pro průtok dýchacími cestami přínosný. U pozoruhodného počtu účastníků došlo k poklesu PEFR po HT/CL #1; u mnoha účastníků, kteří nereagovali, se však PEFR po HT/CL #2 zvýšil nebo klesající trend zpomalil. Byl zaznamenán klesající trend nárůstu PEFR v úhlu HT/CL, který naznačoval úhlový práh, za nímž již nedocházelo k dalšímu přínosu v průtoku vzduchu.

Manévr HT/CL poprvé popsal Peter Safar téměř před 70 lety , a to na základě údajů od 50 spontánně dýchajících pacientů v bezvědomí pod anestetickou kontrolou. Zaznamenal, že při ohnutí krku tak, že se brada dotýkala hrudníku, byl průchod vzduchu hrdlem zcela zablokován a že zvednutí brady vyřešilo obstrukci dýchacích cest u 50 % pacientů. Zbývajících 50 % pacientů vyžadovalo manévr tahu čelistí nebo zavedení orofaryngeálních dýchacích cest nebo obojí . Poté bylo hlášeno jen omezené množství údajů týkajících se manévru HT/CL a všechny studie odvozovaly údaje zahrnující kontrolované pacienty v bezvědomí . Žádná studie nehodnotila provedení manévru HT/CL u nekontrolovaných (nebo neočekávaných) pacientů v bezvědomí, kteří byli skutečnými příjemci manévru HT/CL . Důvodem je pravděpodobně to, že takoví pacienti vyžadují okamžité neodkladné ošetření a nelze je snadno vyšetřit pro jiné účely než pro léčbu.

Z důvodu nedostatku dostupných údajů a neproveditelnosti dalších studií zůstávají základní otázky týkající se manévru HT/CL nevyřešeny, zejména pokud jde o úhel HT/CL. Za prvé, úhel HT/CL potřebný k otevření uzavřených dýchacích cest není dosud stanoven. S ohledem na individuální anatomické rozdíly dýchacích cest se úhel HT/CL k otevření uzavřených dýchacích cest pravděpodobně mění a neusnadňuje použití pevného úhlu. Vhodné může být použití principu nebo vzorce, který odpovídá individuálním anatomickým charakteristikám. Za druhé je třeba určit, zda by další zvětšování úhlu po otevření uzavřených dýchacích cest bylo prospěšné. V tomto případě by při řešení této otázky pravděpodobně pomohlo měření průtoku dýchacími cestami před a po manévru HT/CL.

Celková délka horních dýchacích cest zůstává před a po manévru HT/CL nezměněna, protože HT/CL je úhlový pohyb, nikoliv délkový. Předpokládalo se, že plocha průřezu horních cest dýchacích účastníků je konstantní, protože byli při vědomí. Pokud je síla působící na dýchací cesty konstantní a předpokládáme, že plocha průřezu horních dýchacích cest je konstantní, je konstantní i tlak na dýchací cesty. Jestliže je tlak v dýchacích cestách konstantní, jsou odpor a průtok nepřímo úměrné (Ohmův zákon). Pokud se tedy PEFR po manévru HT/CL zvýšil, znamená to, že se odpor v dýchacích cestách snížil. Náš schematický matematický model je znázorněn na obr. 4. Odhaduje se, že PEFR po HT/CL č. 1 byla o 1,087 vyšší než před HT/CL. Tento odhad je podpořen výsledky naší předchozí studie, která ukázala podobnou procentuální změnu jako námi odhadovaná změna (9,6 %).

Stáhnout:

• Prezentace PowerPoint
• větší obrázek
• původní obrázek

Obr. 4. Schematický matematický model znázorňující vztah mezi odporem v dýchacích cestách (R) a průtokem v dýchacích cestách () před HT/CL, po HT/CL č. 1 a po HT/CL č. 2.

Dva průsečíky existují v čárkovaném kole, jeden bod je tam, kde se protíná osa hrtanu s osou hltanu, a druhý bod je tam, kde se protíná osa hltanu s osou dutiny ústní. Tečkovaná šipka označuje odchylku hrtanové osy v závislosti na vzestupu hrudníku. Zkratky: HT/CL, manévr záklon hlavy/zdvihnutí brady; R, odpor v dýchacích cestách; , průtok vzduchu dýchacími cestami.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004

V této studii vykazovaly procentuální změny PEFR po HT/CL #1 a po HT/CL #2 oproti stavu před HT/CL postupný nárůst (5,2 %, resp. 8,7 %); výše nárůstu PEFR však měla klesající tendenci. Ve srovnání s výsledky naší předchozí studie jsme zaznamenali následující rozdíly: (1) procentuální změna PEFR po HT/CL č. 1 (5,2 %) nedosáhla hodnoty předchozí studie (9,6 %), ani odhadované hodnoty (8,7 %), a (2) byl zjištěn významný rozdíl mezi procentuální změnou naměřené PEFR (8,7 %) a odhadované PEFR (28,4 %) po HT/CL č. 2. (3) v porovnání s předchozí studií byl zjištěn výrazný rozdíl v procentuální změně PEFR. Pokud jde o první rozdíl, považovali jsme za relevantní faktor studijní podstavec použitý k umístění účastníků. V předchozí studii jsme kvůli pohodlí a relaxaci účastníků použili matraci z PVC pěny na dřevěném podstavci. V této studii však účastníci leželi na dřevěném podstavci bez polstrované pěnové matrace, aby lépe odráželi skutečnou scénu kolapsu. V předchozí studii by úhel mezi osou hrtanu a osou dutiny ústní dobře odpovídal úhlu na schematickém matematickém modelu. V této studii by však osa hrtanu byla během manévru HT/CL vychýlena směrem doprava dolů (tečkovaná osa na obr. 4), protože jsme uvažovali, že při záklonu hlavy by se hrudník zvedal spíše na tvrdé desce než na měkké polstrované desce. Proto by skutečný ostrý úhel mezi osou hrtanu a osou dutiny ústní byl větší než odhadovaný úhel, což vedlo ke snížení naměřeného PEFR než odhadovaného PEFR. K druhému rozdílu jsme přistupovali podobným způsobem. Pokud je osa hrtanu pevná, větší úhel HT/CL povede k prudkému zvýšení PEFR, jak ukazuje schematický matematický model. Naměřená hodnota PEFR však vykazovala klesající nárůst PEFR, což implikovalo existenci prahového úhlu z hlediska zvýšení průtoku vzduchu. Domnívali jsme se, že hlavním mechanismem vysvětlujícím tento jev bude vychýlení osy hrtanu v pravostranném směru dolů (obr. 4).

Při záklonu hlavy docházelo nejprve k extenzi atlanto-okcipitálních a krčních kloubů páteře. Po zablokování těchto kloubů se začal zvedat hrudník (hrudní zářez). Když se atlanto-okcipitální klouby a klouby krční páteře uzamkly, nebyla možná žádná další angulace mezi osami hrtanu a dutiny ústní. Dalšího zvýšení průtoku tedy nebylo možné dosáhnout zvětšením úhlu HT/CL. Na základě tohoto omezení jsme předpokládali, že přínos manévru HT/CL k otevření horních cest dýchacích bude v tomto bodě největší. Kromě toho může být tento návrh stejným způsobem použitelný i pro obtundované nebo paralyzované pacienty, u nichž je pravděpodobné, že budou mít větší úhel než účastníci při vědomí, protože i u nich se při stále větším úhlu zvedá hrudník (sternální zářez). Jinými slovy, pro poskytovatele bude lepší aplikovat maximální HT/CL angulaci tak dlouho, dokud se u pacientů nezačne zvedat hrudník (sternální zářez).

Další pozoruhodné a jedinečné zjištění v této studii se týká reakce na HT/CL manévr. V naší předchozí studii nereagovalo na manévr HT/CL 16,6 % účastníků. Také v této studii bylo zjištěno téměř stejné procento nereagujících z celkového počtu účastníků. Mnoho non-respondérů však začalo reagovat na manévr HT/CL, když byl úhel HT/CL zvětšen. To bylo klinicky významné, protože u některých pacientů mohlo dojít ke zvýšení odporu v dýchacích cestách prostřednictvím mírného úhlu HT/CL; mechanismus, kterým k tomu došlo, však dosud nebyl identifikován. Tento výsledek je znázorněn na řádku B, obr. 5. Zdá se, že pro minimalizaci odporu horních cest dýchacích je výhodné provádět manévr HT/CL v co největším rozsahu, což znamená provádět manévr do bodu, kdy dojde k uzamčení prodloužených atlanto-okcipitálních a krčních kloubů páteře a hrudník (sternální zářez) se začne zvedat. U některých osob, které nereagovaly na HT/CL č. 1, byl průtok v dýchacích cestách při HT/CL č. 2 konstantní nebo snížený (C a D na obr. 5); význam tohoto nálezu však není jasný.

Stáhnout:

• Prezentace PowerPoint
• větší obrázek
• původní obrázek

Obr. 5. Tento graf zobrazuje průtok dýchacími cestami v závislosti na úhlu HT/CL

Úhel HT/CL byl vypočten jako 90° minus úhel mezi čárou ucho-oko a vodorovnou čárou. Zkratka: HT/CL, manévr záklonu hlavy/podbřišku.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005