Popis případu
Na naše pracoviště se dostavil 33letý muž se submandibulárním abscesem vlevo, který byl sekundární k zubní infekci. Měl třídenní anamnézu bolesti levé čelisti, letargie, horečky a sníženého příjmu PO. Neměl žádnou významnou anamnézu. Vyšetřovací nález zahrnovalstředně těžký až těžký trismus a výrazný otok levé submandibulární kosti a jeho 38. zub při palpaci chřadl. Jeho vstupní hodnota WCC byla 18,7 s neutrofilií a CRP bylo 153. Kontrastní CT prokázalo lokalizovaný absces v levém submandibulárním prostoru.
Ultrazvuk zaznamenal malý hypoechogenní útvar na mediální straně levého submandibulárníhoklku. Byl přijat a zahájena intravenózní léčba ceftriaxonem, metronidazolem a dexametazonem. Příznaky a biochemické markery se během následujících tří dnů zlepšily a byl propuštěn domů na perorálním cefalexinu a metronidazolu. Drenáž byla zpočátku považována za zbytečnou vzhledem k malé velikosti kolekce a výborné klinické odpovědi.
Čtyřicet osm hodin po propuštění se pacient znovu dostavil na stejné pracoviště s pravostrannou slabostí, zmateností a náhlou expresivní afázií. Při vyšetření bylafebrilní, měl krevní tlak 159/92 a PR 70. V době vyšetření byl v bezvědomí. Jeho GCS bylo 11, měl obrnu pravého horního motorického nervu sedmého stupně a měl sníženou sílu v pravé ruce s polosenzorickou ztrátou. jeho WCC bylo 14, CRP 45 a ESR 61. Pacient měl také sníženou sílu v pravé ruce s polosenzorickou ztrátou. Nekontrastní CT vyšetření hlavy bylo normální.
Byl proveden CT angiogram hlavy a krku, který prokázal těsnou stenózu (více než 90 %) zahrnující střední levou vnitřní krkavici na vzdálenost přibližně 2 až 3 mm (obrázek 1).V horní větvi levé MCA v úrovni předního konce Sylvijské štěrbiny byl zaznamenán segment trombu o velikosti 1 cm a byl pozorován absces zahrnující dno úst a podčelistní prostor (obrázek 2).MRI prokázala akutní infarkt levé dolní frontální kůry v distribuci levé MCA(obrázek 1). Ukázala také dalšírozšíření kolekce tekutiny v levém submandibulárním prostoru, což odpovídá abscesu s ložiskem plynu.
Levý snímek je CT vyšetření identifikující základní stenózu karotické tepny. Pravý snímek je MRI při zastoupení identifikující infarkt levéMCA.
Levý snímek je CT vyšetření při prvním přijetí. Pravý snímek je CT vyšetření při reprezentaci. přestože při reprezentaci došlo ke zhoršení submandibulárního abscesu, nebyla zasažena karotická pochva.
Pacient byl převezen na sál k provedení levého transcervikálního řezu a drenáži abscesua odstranění levé submandibulární žlázy. Operační nález zahrnoval velkou levou podčelistní žlázu srostlou s okolní fascií. Kolem žlázy bylo velké množství nekrotické tkáně s píštělí zasahující do dásňové sliznice v sousedství 38. zubu. Zub byl odstraněn.
Následná MRA krku provedená týden po operaci prokázala stabilní stenózu distální levé ICA v úrovni C1 a v menší míře i pravé ICA. Došlo k vyřešení levostranné submandibulární kolekce tekutiny a související zánětlivé změny. Vyšetření ECHO/Holterova monitoru, vyšetření trombofilie a cholesterolu bylo bez pozoruhodností.
O dva měsíce později byl pacient přijat k elektivní endarterektomii levé krkavice kombinovaným přístupem z transcervikální a mandibulární osteotomie. Nález při operaci bylmalá vnitřní karotická tepna se zjevnou stenózou, s intimální hyperplazií, 1 cm od báze lebky. Jeho pooperační průběh byl komplikován parézou 10., 11. a 12. hlavového nervu sekundárně v důsledku pooperačního otoku. Ta se v průběhu pooperačního pobytu zlepšovala, při propuštění přetrvával mírný deficit.
.