Popis případu

Devítiletý kryptorchidní pes plemene labradorský retrívr byl odeslán na University of California-Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital k posouzení velké intraabdominální a levé inguinální masy. Pacient byl odesílajícímu veterinárnímu lékaři předveden před 3 týdny kvůli stížnostem na letargii, sníženou chuť k jídlu a pevný, rychle rostoucí útvar v levé tříselné oblasti. Kompletní krevní obraz (CBC) provedený v komerční laboratoři (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japonsko) odhalil výraznou leukocytózu charakterizovanou neutrofilií, posunem doleva a mírnou trombocytopenií (20 dní před operací; tabulka 1). Kromě toho byla zjištěna lymfocytóza a monocytóza (7915 buněk/μl; RI: 150 až 1350 buněk/μl). Biochemie séra neodhalila žádné klinicky významné abnormality. Ultrazvukové vyšetření břicha odhalilo velký nitrobřišní útvar, který zřejmě komunikoval s levým tříselným útvarem přes tříselný prstenec. Na odesílající klinice byla provedena explorativní laparotomie a řezná biopsie a histopatologie údajně odpovídala buď SCT, nebo neoplazii nadledvin.

Při prezentaci byl pacient bdělý s normálními životními funkcemi. Břicho bylo napjaté a mírně distendované a diskrétní břišní struktury nebylo možné palpovat. V levé tříselné oblasti byl přítomen pevný, fixovaný útvar o velikosti 15 cm. Pacient měl také mírně zvětšené bradavky a lineární prepuciální erytém.

Významné hematologické změny (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) zahrnovaly mírnou normocytární, normochromní neregenerativní anémii, normální počet bílých krvinek a diferenciál a výraznou trombocytopenii (1 den před operací, tabulka 1). Klinicky významné biochemické hodnoty (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA) zjištěné při této návštěvě byly hypoalbuminémie (21 g/l; RI: 34 až 43 g/l) a hyperglobulinémie (37 g/l; RI: 17 až 31 g/l). Aktivovaný parciální tromboplastinový čas byl mírně zvýšený (13,4 s; RI: 10,4 až 12,9 s), fibrinogen byl mírně zvýšený (20,8 μmol/l; RI: 3,2 až 9,1 μmol/l) a D-dimery byly mírně zvýšené (196 ng/ml; RI: 0 až 186 ng/ml). Sérová koncentrace estradiolu byla výrazně zvýšena na 145 pg/ml (RI: 10 až 30 pg/ml u intaktních mužů). Cytologie aspirátu kostní dřeně obsahovala vzácné zralé megakaryocyty roztroušené jednotlivě ve vzorcích, což odpovídalo výrazné megakaryocytární hypoplazii. Erytroidní linie vykazovala uspořádané dozrávání se zvýšeným počtem napříč nátěry. Granulocytární linie byla adekvátní s uspořádaným zráním a občasnými obrovskými pruhy interpretovanými jako granulocytární dysplazie. Poměr granulocytárních a erytroidních buněk byl 1 až 2,5:1 na základě diferenciálu 500 buněk (obrázek 1).

Rentgenové snímky hrudníku neprokázaly žádné známky plicních metastáz. Ultrazvuk břicha a počítačová tomografie (CT) potvrdily velkou lobulární, vysoce vaskulární masu, která se táhla od levé tříselné oblasti, přes tříselný prstenec a celou peritoneální dutinu až ke kaudálnímu aspektu pravé ventrální části jater (obr. 2). Útvar byl vysoce cystický a heterogenně kontrastní. V levé kaudální sublumbální oblasti další útvar stejného vzhledu a se stejným kontrastním zesílením vytlačoval aortu a kaudální dutou žílu ventrálně a doprava. Tato masa se rozšiřovala kraniálně a přiléhala k hlavnímu tělu břišní masy. Vzhledem k absenci normální levé mediální ilické lymfatické uzliny byla tato hypaxiální masa interpretována jako masivně zvětšená levá mediální ilická lymfatická uzlina. Levý močovod procházel hnízdem abnormálních tortuózních cév vyživujících masu a těsně přiléhal k jejímu ventrálnímu okraji. Bylo zaznamenáno zvětšení ostatních břišních lymfatických uzlin a chyběla normální tkáň levého varlete.

Byla stanovena předpokládaná diagnóza estrogenové toxicity sekundárně v důsledku SCT v tříselném kryptorchickém varleti. S vědomím rizika intraoperačního krvácení v důsledku těžké trombocytopenie a hlídané dlouhodobé prognózy v důsledku myelosuprese se majitelé rozhodli přistoupit k pokusu o chirurgické odstranění útvaru. Finanční možnosti klientů omezovaly použití krevních přípravků, ale pacientovi byla intravenózně podána transfuze 1 jednotky koncentrátu krevních destiček (Animal Blood Resources International, Dixon, Kalifornie, USA) a před operací byl podán desmopresin (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg tělesné hmotnosti (BW), SQ. Byl proveden středočárový celiotomický řez odchylující se vlevo od prepucia a přes levou inguinální oblast, aby se obnažila intra- i extraabdominální část masy. Masa se sledovala z podkoží tříselné oblasti, přes tříselný prstenec a podél zdánlivé testikulární tepny a žíly sahající ke kaudálnímu pólu levé ledviny. Nitrobřišní část útvaru byla obrovská, silně vaskulární a multilobulární a přiléhala k levému močovodu a kaudálnímu pólu ledviny (obrázek 3). Inguinální část masy byla vypreparována z podkožních úponů a prošla tříselným prstencem do břicha, aby mohla být masa odstraněna en bloc. Zvětšená levá mediální ilická lymfatická uzlina byla zobrazena laterálně od aorty. Byl učiněn pokus o odstranění této metastatické lymfatické uzliny en bloc, ale byl přerušen z důvodu pokračujícího krvácení spojeného s disekcí z hypaxiální svaloviny a poklesu objemu sbalených buněk pacienta na 22 % a celkové bílkoviny na 52 g/l v průběhu zákroku. Po odstranění všech ostatních cévních úponů a pečlivé izolaci od ostatních viscerálních struktur byla masa podvázána a přetnuta v nejužším istmu úponu na zvětšenou levou mediální ilickou lymfatickou uzlinu. Expanzivní defekt v tříselném prstenci vzniklý rozšířením masy skrz něj a do břicha byl rekonstruován jednoduchými přerušovanými stehy 2-0 PDS, aby se zabránilo budoucí viscerální herniaci, a ventrální středová celiotomie byla uzavřena. Pravé varle bylo odstraněno zavřenou kastrací standardním preskrotálním přístupem. Pacient se zotavil bez komplikací. Pooperačně byly zaznamenány mírné paraprepuciální, inguinální a abdominální modřiny. Pacient byl propuštěn s pokyny k přísnému omezení pohybu a bedlivému sledování příznaků krvácení. Při propuštění byl předepsán amoxicilin/kyselina klavulanová (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg tělesné hmotnosti, PO, q12h, a tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA) 1,3 až 2,6 mg/kg tělesné hmotnosti, PO, každých 8 až 12 hodin podle potřeby proti bolesti.

Histopatologické vyšetření hmoty potvrdilo diagnózu SCT. Anizokaryóza a anizokaryóza byly mírné a v 10 polích s velkým výkonem (400×) byly patrné 4 mitotické figury. Četné malé uzlíky expandovaly mimo testikulární kapsulu a šířily se podél lokálních lymfatik. V pravém varleti byl přítomen intratubulární seminom. Pacient byl pooperačně sledován prostřednictvím sériových fyzikálních vyšetření, krevního obrazu a hladiny estradiolu za účelem sledování progrese estrogenové toxicity (tabulka 1). S klienty byla projednána pooperační přídatná chemoterapie, kterou však odmítli z důvodu rizika zhoršení myelosuprese a nejistého přínosu. Navzdory přetrvávajícímu reziduálnímu hrubému onemocnění se koncentrace estradiolu v séru 12 dní po operaci dramaticky snížila na hodnoty v mezích normy.

V podávání amoxicilinu/kyseliny klavulanové se pokračovalo kvůli progredující neutropenii, která 12 dní po operaci dosáhla nadiru 1265 buněk/μl. Počet krevních destiček v této době rovněž dosáhl nejnižší hodnoty 7000/μl. Do 29. dne se nadále zhoršovala neregenerativní anémie s hematokritem 20 %. Cytologické vyšetření kostní dřeně bylo zopakováno 29. den s výraznou hypocelularitou jednotkových částic sekundárně v důsledku závažné megakaryocytární a granulocytární hypoplazie (obr. 4). Byla přítomna erytroidní řada s uspořádaným dozráváním, přičemž tato odpověď byla vzhledem ke zjištěné anémii považována za neadekvátní. Poměr granulocytů k erytroidům byl výrazně snížen na 1:20.

Čtyřicet sedm dní po operaci se při opětovném kontrolním vyšetření krevního obrazu objevily počáteční známky regenerace kostní dřeně se zvýšeným hematokritem, koncentrací neutrofilů, koncentrací trombocytů a retikulocytózou. V této době bylo podávání amoxicilinu/kyseliny klavulanové ukončeno. Po celou zbývající dobu sledování byla přítomna přetrvávající, ale mírná neregenerativní anémie a normální koncentrace trombocytů. Při stabilizaci hematologických parametrů byla nabídnuta druhá explorativní laparotomie s cílem pokusit se odstranit nádorem infiltrovanou mediální ilickou lymfatickou uzlinu, což bylo odmítnuto.

Při opětovném kontrolním hodnocení 75 dní po operaci bylo zjištěno, že koncentrace estradiolu v séru se zvýšila na 56 pg/ml a ultrazvuk břicha potvrdil lobulární masu táhnoucí se od sleziny, podél aorty a kaudální duté žíly do oblasti močového měchýře a prostaty. V oblasti podbřišních lymfatických uzlin a v kaudálním pólu levé ledviny byly zjištěny samostatné kulovité útvary, které zasahovaly přes parenchym do ledvinné pánvičky. Tyto nálezy odpovídaly recidivě nádoru a dalšímu metastazování.

Dne 125 byla opět hmatná břišní masa, která se rozšiřovala z kraniální části břicha směrem k močovému měchýři. Při této návštěvě byl rovněž patrný prepuciální erytém, převislá prepucie a mírná gynekomastie. Ve 166. dni se u psa objevila anorexie, letargie, námaha při vyprazdňování a výrazně nafouklé břicho. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna hmatná pevná hmota zabírající většinu břicha kraniálně i kaudálně a pes se jevil jako žloutenka. Vzhledem ke špatné kvalitě života a závažné prognóze byla v této době zvolena eutanazie. Majitelé nesouhlasili s nekropsií a před eutanazií nebyla odebrána žádná další krev.

.