Přehled

Materiál a metody

Přehledné, pouze anglicky psané články byly vyhledány v databázi PubMed s použitím vyhledávacích výrazů „lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion“. Zařazovací kritéria byla následující: původní články týkající se různých chirurgických přístupů používaných k řešení bederní stenózy, včetně samotné bederní laminektomie, bederní laminektomie a fúze, samostatné ALIF a samostatné LLIF. Mezi vylučovací kritéria patřily články, které neuváděly žádnou z dříve uvedených korelací, články zaměřené na jiné chirurgické přístupy používané k řešení lumbální stenózy, duplicity mezi databázemi a literatura v jiném než anglickém jazyce. Články byly následně filtrovány tak, aby zahrnovaly pouze plné texty přehledových článků nebo článků o klinických studiích.

Výsledky

Pomocí těchto původních vyhledávacích termínů uvedených výše bylo vyhledáno více než 5 000 článků. Po přehledu abstraktů a názvů vybraných článků a filtrování byly z vybraného souboru vyloučeny duplicity a po opětovném prověření názvů byly odstraněny další články. U zbývajících článků byly podrobně zkontrolovány požadované informace. Po dalším přezkoumání bylo pro tento přehled literatury použito 23 recenzovaných článků, které pojednávají o samotné bederní laminektomii ve srovnání s bederní laminektomií a fúzí, samostatnou ALIF a samostatnou LLIF, a to následovně:

Samotná dekompresivní lamektomie vs. lumbální laminektomie a fúze

Mnoho studií zkoumalo, zda dekomprese s fúzí vedla k lepším výsledkům než samotná dekomprese u bederní spinální stenózy. Forsth a kol. provedli studii Swedish Spinal Stenosis Study, ve které byli pacienti randomizováni k samotné dekompresi nebo dekompresi plus fúzi k léčbě lumbální spinální stenózy s degenerativní spondylolistézou nebo bez ní . Údaje ukázaly, že mezi oběma skupinami nebyl významný rozdíl, pokud jde o primární výsledek pomocí indexu ODI (Oswestry Disability Index) po dvou a pěti letech (skóre ODI se pohybuje od 0 do 100, přičemž vyšší skóre znamená závažnější postižení) . Ani analýza podskupiny pacientů se spondylolistézou a bez ní neprokázala žádný významný rozdíl ve výsledcích mezi skupinami. Vizuálně-analogové škály (VAS) pro bolesti zad a nohou byly sekundárním výsledným ukazatelem a rovněž nevykazovaly žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami po dvou letech . Mezi skupinami nebyly rovněž žádné významné rozdíly, pokud jde o nutnost následné operace v průměrné době 6,5 roku, přičemž ve skupině s fúzí bylo 22 % pacientů a ve skupině se samotnou dekompresí 21 % pacientů . Zatímco mezi skupinami nebyly významné rozdíly, pokud jde o účinnost nebo následné operace, existovaly významné rozdíly, pokud jde o komplikace a náklady na péči. Pokud jde o komplikace, durální trhliny se vyskytovaly ve stejné míře v obou skupinách, ale infekce rány vyžadující antibiotika, ale ne debridement, byla více než dvakrát častější ve skupině s fúzí (10 %) ve srovnání se skupinou se samostatnou dekompresí (4 %). Průměrná délka hospitalizace byla téměř dvakrát delší ve skupině s fúzí (7,4 dne oproti 4,1 dne) a skupina s fúzí měla také delší operační čas, větší krevní ztráty a vyšší náklady na operaci . Celkově výsledky studie Swedish Spinal Stenosis Study vyznívají ve prospěch prosté dekomprese oproti dekompresi plus fúzi u bederní stenózy se spondylolistézou nebo bez ní.

Ghogawala a kol. provedli studii Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), randomizovanou kontrolovanou studii, která se zaměřila na homogenní populaci pacientů s nemobilní jednoúrovňovou spondylolistézou 1. stupně . Pacienti byli randomizováni k samotné dekompresi nebo dekompresi plus fúzi a sledováni po dobu čtyř let. Primárním cílovým ukazatelem byla kvalita života související se zdravím, která byla měřena pomocí souhrnného skóre fyzické komponenty Short Form-36 (SF-36) (rozmezí 0 až 100, přičemž vyšší skóre znamenalo lepší kvalitu života) . Bylo zjištěno, že dva roky po operaci došlo u pacientů ve skupině s fúzí k významně většímu nárůstu souhrnného skóre fyzické složky SF-36 než u pacientů ve skupině se samostatnou dekompresí. Tento efekt přetrvával tři a čtyři roky po operaci . Nicméně skóre ODI, sekundární ukazatel, nevykazovalo významný rozdíl mezi oběma skupinami po dvou, třech ani čtyřech letech po operaci. Dalším důležitým zjištěním bylo, že míra reoperací během čtyř let po operaci byla 14 % ve skupině s fúzí a 34 % ve skupině se samostatnou dekompresí; tento rozdíl byl na hranici statistické významnosti (P = 0,05) . Všechny reoperace ve skupině se samostatnou dekompresí byly pro klinickou nestabilitu a všechny reoperace ve skupině s fúzí byly pro onemocnění na sousední úrovni . Krevní ztráta, délka zákroku a délka hospitalizace byly významně vyšší ve skupině s fúzí. Autoři dospěli k závěru, že lumbální laminektomie plus fúze byla spojena s mírně větším, ale klinicky významným zlepšením kvality fyzického života souvisejícího se zdravím ve srovnání se samotnou laminektomií .

Studie Swedish Spinal Stenosis a studie SLIP mají rozporuplné výsledky ohledně účinnosti samotné dekomprese vs. dekomprese a fúze, přičemž druhá jmenovaná studie předkládá důkazy o superioritě dekomprese plus fúze, alespoň u pacientů se symptomatickou stenózou a nemobilní jednoúrovňovou spondylolistézou 1. stupně. Studie SLIP byla kritizována pro svou malou velikost vzorku, protože randomizováno bylo pouze 66 pacientů . Studie také neprokázala žádný rozdíl ve skóre ODI mezi skupinami, což zpochybňuje závěr, že skupina s fúzí měla lepší kvalitu života. Skóre ODI bylo také sekundárním výsledným ukazatelem namísto primárního, což bylo rovněž kritizováno . Míra reoperací 34 % ve skupině se samostatnou dekompresí je také překvapivě vysoká, a operační technika byla proto některými autory zpochybněna . Míra reoperací ve skupině s fúzí byla uváděna 14 %, což bylo méně, než se očekávalo. V Epsteinově přehledu staré a nové literatury z let 2015 a 2016 bylo onemocnění na sousední úrovni pozorováno až u 30 % pacientů, kteří podstoupili fúzi, a míra reoperací se po pěti letech od operace blížila 80 % . Autoři studie SLIP tvrdí, že skóre ODI se může časem zlepšit. Změna skóre ODI oproti výchozímu stavu u obou skupin po čtyřech letech byla na hranici statistické významnosti s p-hodnotou 0,05 . Uvádějí však, že nedostatek síly je hlavním důvodem pro zaměření se na skóre ODI při analýze obou skupin . Na druhou stranu autoři studie SLIP argumentují tím, že švédská studijní populace byla heterogenní a neidentifikovala, kteří pacienti měli nestabilitu nebo počet léčených úrovní, což vyvolává obavy, že jejich zjištění o „žádném přínosu“ mohlo být ovlivněno těmito nedostatky . Souhrnně lze říci, že švédská studie poskytuje důkaz úrovně II, který uvádí, že mezi skupinou léčenou pouze dekompresí a skupinou léčenou dekompresí a fúzí není žádný rozdíl. Studie SLIP naproti tomu poskytuje důkazy úrovně I o účinnosti fúze, která zlepšuje výsledky a snižuje počet reoperací ve srovnání se samotnou dekompresivní laminektomií u pacientů se spinální stenózou a nemobilní jednoúrovňovou spondylolistézou 1. stupně .

Ahmed a kol. rovněž provedli metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných studií a retrospektivních a prospektivních kohortových studií zabývajících se samotnou dekompresí versus dekompresí plus fúzí u bederní stenózy. Výsledky ukázaly, že dekomprese plus fúze byla ve srovnání se samotnou dekompresí 2,55krát lepší z hlediska ODI . Bylo zjištěno, že skupina s dekompresí plus fúzí je 2,1krát lepší než skupina se samotnou dekompresí z hlediska VAS pro bolesti zad a 1,4krát lepší pro bolesti nohou . Celkově autoři dospěli k závěru, že dekomprese plus fúze je 3,5krát lepší než samotná dekomprese z hlediska ODI a VAS pro bolest zad a nohou .

Yavin et al. provedli metaanalýzu studií srovnávajících neoperační léčbu, samotnou dekompresi a dekompresi plus fúzi u degenerativního onemocnění bederní páteře. Došli k závěru, že zlepšení bolesti, postižení a spokojenosti bylo největší u pacientů podstupujících fúzi pro spondylolistézu . Komplikace a riziko reoperace omezovaly roli fúze u pacientů bez spondylolistézy . Resnick a kol. provedli přehled literatury a publikovali pokyny týkající se bederní fúze u pacientů bez spondylolistézy. Došli k závěru, že při absenci nestability nebylo prokázáno, že by lumbální fúze zlepšila výsledky u pacientů s izolovanou lumbální stenózou, a proto se nedoporučuje . Souhrnně lze říci, že bylo provedeno mnoho studií srovnávajících samotnou dekompresi s dekompresí a fúzí u bederní stenózy, ale jejich závěry se lišily. Při výběru nejlepší varianty je třeba vzít v úvahu anatomii, patologii, životní styl a přání pacienta.

Samostatná ALIF

Pokud je u pacienta indikována fúze bederních meziobratlových těl, je třeba rozhodnout, který přístup bezpečně a efektivně využít. Přední přístup k bederní páteři pro mezitělovou fúzi je jednou z převládajících technik chirurgické léčby diskogenní bederní bolesti . Historicky je ALIF spojena s vysokým počtem intraoperačních komplikací a selháním fúze v důsledku nevhodných klecí . S příchodem nových operačních technik a klecí se ukázalo, že samostatná operace ALIF má uspokojivou míru komplikací a fúze. Mezi výhody ALIF oproti jiným přístupům patří přímý středový pohled na prostor meziobratlové ploténky a rozsáhlá laterální expozice obratlových těl, která umožňuje efektivní uvolnění prostoru meziobratlové ploténky a maximalizaci velikosti a plochy implantátu . Umožňuje také šetřit zadní páteřní svaly a anterolaterální psoas svaly, což snižuje pooperační bolest a postižení . Mezi nevýhody patří komplikace, jako je cévní a viscerální poranění a retrográdní ejakulace . Celkové riziko cévního poranění se pohybuje mezi 2,2 a 6,7 %, riziko viscerálního poranění je 5 % a riziko retrográdní ejakulace a sympatické dysfunkce je 3 % . Postup ALIF je dobrou volbou pro úroveň L5-S1 a rozumnou volbou pro úroveň L4-5 na základě bifurkace velkých cév . Pro úrovně nad L4-5 nepřichází v úvahu.

Rao a kol. provedli prospektivní analýzu pacientů se spondylolistézou nízkého stupně, kteří podstoupili samostatnou ALIF. Zjistili, že předoperační spondylolistéza se po operaci snížila na 6,4 % a výška disku se zvýšila na 175 % předoperačních hodnot, přičemž oba rozdíly dosáhly statistické významnosti . Skóre bolesti VAS se zlepšilo ze 7,6 na 2,2 a ODI z 56,9 % na 17,8 %, přičemž oba rozdíly dosáhly statistické významnosti . Radiologická míra fúze byla 91 %. Celková míra klinické úspěšnosti byla 93 % . Lammli a kol. provedli přehled série pacientů s degenerativním onemocněním bederní ploténky, kteří podstoupili samostatnou ALIF úrovně 1 nebo 2. Při dvouletém sledování se skóre ODI a VAS oproti předoperační úrovni u pacientů s ALIF významně zlepšilo . U žádného pacienta se nevyskytly intraoperační ani závažné komplikace. Ze 118 pacientů měli tři reoperace, které nesouvisely se sousední úrovní nebo místem fúze, tři reoperace související s onemocněním sousední úrovně a tři měli pseudoartrózu v úrovni fúze . Amaral a kol. provedli retrospektivní studii v jednom centru, která se zabývala pacienty s bederní stenózou a spondylolistézou 1. stupně, kteří podstoupili samostatnou ALIF L5-S1. VAS pro bolest zad se snížila ze 7,4 před operací na 4,2 po třech měsících a VAS pro dolní končetiny se snížila z 5,1 před operací na 2,8 po třech měsících, přičemž oba rozdíly dosáhly statistické významnosti . ODI se snížil ze 44 před operací na 31 po třech měsících, což bylo rovněž statisticky významné . Z 87 pacientů došlo u dvou k intraoperačnímu poškození žil a u dvou k náhodnému otevření peritonea. U jednoho pacienta se vyskytl pooperační retroperitoneální hematom a u jednoho incizní hernie, ale žádný pacient neměl retrográdní ejakulaci . Nebylo provedeno mnoho studií týkajících se samostatné operace ALIF pro bederní stenózu, ale od doby pokroku v oblasti mezitělových klecí vykazuje velmi slibné výsledky.

Samostatná LLIF

Laterální přístup k bederní páteři je nová technika popsaná Ozgurem a kol., která spočívá v přístupu do prostoru meziobratlové ploténky přes laterální retroperitoneální a transpsoasální operační koridor. Tento přístup lze využít pro přístup k laterální páteři od úrovně T12-L1 po úroveň L4-L5 . Není vhodný pro úroveň L5-S1 z důvodu obstrukce kyčelními hřebeny . Mezi výhody LLIF patří velká diskektomie, oboustranné uvolnění prstence, zavedení velkých štěpů, korekce deformity a nepřímá dekomprese míšních nervů . Ve srovnání s předním přístupem je tento přístup méně invazivní a vyhýbá se retrakci velkých cév a sympatického řetězce . Laterální přístup na rozdíl od předního přístupu také obvykle zachovává vazivové struktury včetně předního podélného vazu . Obezita může usnadnit boční přístup k cílové ploténce tím, že vytáhne peritoneální obsah dopředu, což vede ke snadnějšímu přístupu retroperitoneálním koridorem . Naopak obezita může být překážkou úspěchu předního přístupu používaného při ALIF. Mezi relativní kontraindikace LLIF patří abnormální nebo náročná anatomie cév nebo plexů a také předchozí operace retroperitonea . Při LLIF existují potenciální rizika pro bederní pletenec, psoaský sval, ledviny a střevo a při přístupu je třeba věnovat dostatečnou pozornost tomu, aby se tyto klíčové struktury vyhnuly .

Ahmadian a kol. provedli multicentrickou studii s přehledem grafů pacientů, kteří podstoupili samostatnou minimálně invazivní LLIF, a nakonec bylo zahrnuto 59 pacientů s patologiemi, jako je degenerativní onemocnění disku, spondylolistéza a skolióza . Míra fúze byla 93 % po 12 měsících a pouze dva pacienti potřebovali reoperaci . VAS se zlepšil z 69,1 na 37,8 a ODI z 51,8 na 31,8, přičemž oba rozdíly dosáhly statistické významnosti . Za zmínku stojí, že 70 % pacientů mělo pokles 0. stupně, zatímco 30 % mělo pokles I. a II. stupně . Marchi et al. provedli prospektivní observační studii 52 pacientů, kteří podstoupili samostatnou LLIF pro jednoúrovňovou spondylolistézu stupně I/II. Údaje ukázaly, že průměrné skóre VAS pro záda se snížilo ze 78 na 31 a průměrné skóre VAS pro nohy se snížilo z 54 na 31, přičemž oba rozdíly dosáhly statistické významnosti . Průměrné skóre ODI se rovněž významně zlepšilo z 66 % na 30 % . Fúze byla zaznamenána u 86,6 % ošetřených úrovní, přičemž u zbývajících byl pozorován neúplný kostní srůst; pseudoartróza však nebyla pozorována. Po operaci se u 10 pacientů (19,2 %) vyskytla slabost psoasu a u pěti pacientů (9,6 %) necitlivost přední části stehna, oba stavy však do šesti týdnů odezněly . Celkem v sedmi úrovních (13,5 % případů) byla nutná revizní operace. V pěti případech se jednalo o revizi z důvodu vysokého stupně poklesu způsobujícího nestabilitu nebo restenózu a ve dvou případech o revizi, protože nebylo dosaženo dekomprese . Agarwal a kol. provedli retrospektivní analýzu 55 pacientů starších 70 let, kteří podstoupili samostatnou LLIF. Skóre ODI se významně snížilo ze 46,2 na 31,1 . Pět pacientů muselo podstoupit revizní operaci pro sesednutí štěpu . Studie dospěla k závěru, že samostatnou LLIF lze u starších osob provádět bezpečně a efektivně. Watkins a kol. zjistili 19% míru nespojení na úroveň a 27% míru nespojení na pacienta . Nemani et al. provedli retrospektivní analýzu 117 pacientů, kteří podstoupili samostatnou LLIF, a zjistili, že při 16měsíčním sledování vyžadovalo 10,3 % pacientů revizní operaci pro zadní dekompresi, většinou pro restenózu . Autoři dospěli k závěru, že samostatná LLIF představuje u pacientů s bederní spinální stenózou přijatelný postup.

Laws a kol. porovnávali biomechanické rozdíly mezi samostatnou ALIF a samostatnou LLIF. Ve srovnání s intaktním stavem samostatná LLIF významně snížila rozsah pohybu ve flexi, extenzi a bočním ohybu . Na druhou stranu autoři zjistili, že stand-alone ALIF nestabilizuje pohybové segmenty oproti intaktnímu stavu . Celkově lze říci, že samostatný postup LLIF lze u určitých skupin pacientů účinně využít.

.