Expert Commentary
Údaje Trend Watch potvrzují, že v praxi předepisování antidepresiv lékaři primární péče a psychiatry existují malé, ale významné rozdíly, které do jisté míry odrážejí rozdíly v typech pacientů, které tyto dva obory navštěvují. Údaje dále dokumentují, že významná menšina předpisů této skupiny léků se zřejmě týká jiných onemocnění než úzkosti a deprese. Údaje také dramaticky ilustrují současný „stav trhu“ s antidepresivy, který bude nepochybně hrát významnou roli při plánování toho, jak budou v příštím desetiletí zaváděna nová antidepresiva.
Co se týče prvního bodu, psychiatři předepisují mnohem více tricyklických antidepresiv (TCA) a inhibitoru zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu bupropionu než jejich kolegové z primární péče. TCA jsou stále osvědčenou třetí linií léčby pro pacienty, kteří nereagují na SSRI, a to buď samostatně, nebo v kombinaci se SSRI, což nepochybně vysvětluje jejich stále větší užívání psychiatry.1 Výsledky studie STAR*D však nepotvrdily, že by TCA nortriptylin byl lepší než mirtazapin po dvou kurzech novější terapie2 , a opatření týkající se adekvátnosti léčby, včetně průměrné denní dávky, vyvolávají obavy, že pokud jsou TCA používána, nejsou předepisována dostatečně intenzivně. Bupropion představuje asi 15 % receptů na antidepresiva předepsaných psychiatry ve srovnání s pouhými devíti procenty receptů předepsaných v primární péči. Existuje pro to několik dobrých důvodů: 1) bupropion je již více než 10 let preferovaným lékem pro léčbu depresivní fáze bipolární poruchy3 a tito pacienti jsou s větší pravděpodobností v péči psychiatra; 2) bupropion je jedním z preferovaných léků pro použití v kombinovaných antidepresivních strategiích pro léčbu depresivních syndromů rezistentních na léčbu1 , což je postup používaný častěji psychiatry než lékaři primární péče;4 a 3) bupropion je některými lékaři nadále používán jako antidotum sexuální dysfunkce během léčby SSRI a SNRI, což opět souvisí s větší ochotou psychiatrů kombinovat antidepresiva. Bupropion je bezpochyby užitečný lék a je jediným ze široce předepisovaných antidepresiv, který je v podstatě bez sexuálních nežádoucích účinků.5 Paradoxně některé důvody, proč psychiatři přednostně používají bupropion, nebyly podpořeny výsledky nedávných kontrolovaných studií bipolární deprese, v nichž byla jeho účinnost a snášenlivost srovnatelná se sertralinem6 a paroxetinem ze skupiny SSRI7 a nebyla účinnější než placebo.7 Stejně tak nebyla prokázána superiorita jako přídatného léku oproti buspironu ve studii STAR*D pro zvládání rezistentní léčby,8 ani nebyla potvrzena hodnota jako „antidota“ pro sexuální dysfunkci vyvolanou SSRI v jedné malé placebem kontrolované studii.9
Co se týče předepisování antidepresiv z jiných klinických indikací než deprese a úzkost, zdá se, že přibližně jedna pětina užívání antidepresiv je určena pro nějakou jinou poruchu. Člověk si nikdy není jistý, do jaké míry jsou tato čísla zamlžena artefaktem (tj. lékař kóduje souběžnou zdravotní poruchu, např. syndrom dráždivého tračníku, přestože předepisuje pro zmírnění příznaků úzkosti nebo deprese, aby pacienta nestigmatizoval). Nicméně je také pravda, že dvě z antidepresiv jsou v tomto ohledu skutečně výjimečná: Duloxetin a amitriptylin jsou ve velké míře předepisovány pacientům s různými bolestivými syndromy, přičemž amitriptylin je předepisován i na řadu dalších stavů v somaticko-psychosomatické oblasti. Vzhledem k tomu, že duloxetin je jediné z moderních antidepresiv, které má oficiální indikaci FDA pro léčbu bolesti (tj. léčbu diabetické neuropatické bolesti), není to příliš překvapivé, i když je pozoruhodné, že amitriptylin je nyní skutečně předepisován mnohem méně pro deprese a úzkosti než pro jiné poruchy. To možná odráží skutečnost, že existuje mnoho dobrých alternativ pro léčbu nekomplikované úzkosti a deprese, ale jen málo pro běžné somatoformní poruchy.
S ohledem na současný trh s antidepresivy údaje potvrzují, že nyní praktikujeme v éře, kdy jsou generické léky předepisovány jako první a obvykle jako druhé, než jsou zvažovány značkové léky; toto pozorování platí stejně v primární péči i v psychiatrickém prostředí. Tři dosud patentově chráněná antidepresiva na seznamu Trend Watch – escitalopram, venlafaxin XR a duloxetin – skutečně představují o něco více než čtvrtinu všech předpisů. Vzhledem k tomu, že generické SSRI a různé generické formulace bupropionu představují poměrně bezpečné a účinné levné možnosti, mají výrobci nových látek, které jsou stále ve vývoji, poměrně náročný cíl, kterého musí dosáhnout, aby dosáhli komerčního úspěchu: Potřebujeme léky, které budou buď výrazně účinnější (a stejně dobře snášené), výrazně lépe snášené (a stejně účinné), nebo účinné pro identifikovatelnou podskupinu pacientů, kteří nejsou účinně léčeni stávajícími standardy.