Diskuse

V tomto přehledu jsme hodnotili stav železa u dospělých vegetariánů na základě 13 publikovaných studií s účastníky z 10 zemí. Některé studie uváděly stav železa výhradně u vegetariánů, zatímco jiné studie uváděly biomarkery železa u vegetariánů a nevegetariánů. Zjištění byla uvedena zvlášť pro vegetariány a vegetariánky. Jedná se o nejobsáhlejší přehled literatury o stavu železa u dospělých vegetariánů.

Autoři používali různá hraniční kritéria pro to, co představuje depleci železa (např. feritin <12 µg/L, <25 µg/L) nebo nedostatek (např. Hb <115 g/L, <120 g/L). Stejně tak byla použita řada různých definic toho, co představuje vegetariánskou stravu. Například Ball et al. definovali vegetariána jako „jedince, který konzumuje červené maso maximálně jednou měsíčně, kuřecí maso nebo ryby konzumuje maximálně jednou týdně. „10 Poměrně podobnou definici použili Alexander et al. Vegetariána definovali jako „osobu, která nikdy nekonzumovala červené maso a kuřecí maso nebo ryby konzumuje maximálně jednou týdně.“8 Naproti tomu jiní autoři definovali lakto-ovo-vegetariány a lakto-ovo-vegetariány jako osoby, které „nejedly žádné maso, masné výrobky, ryby nebo drůbež, ale konzumovaly jak mléčné výrobky, tak vejce, respektive mléčné výrobky. „19 Podobně byli vegani definováni jako ti, kteří „vyloučili maso, ryby drůbež, mléčné výrobky a vejce. „15

Shrnuli jsme zjištění na základě sérového feritinu a Hb, protože další biomarkery stavu železa byly uvedeny ve velmi omezeném počtu článků. Hladina feritinu v séru poskytuje nejspecifičtější a nejcitlivější hodnocení zásob železa, zatímco podle Světové zdravotnické organizace (WHO) sérový Hb <120 g/l u žen a <130 g/l u mužů indikuje anémii. Nízké koncentrace feritinu ukazují na vyčerpání zásob železa, které je důsledkem nedostatečného příjmu železa, malabsorpce a/nebo velkého objemu krevních ztrát. Nízká hladina feritinu obvykle odráží postupné vyčerpání zásob železa a odráží špatný stav železa po dlouhou dobu. Postupné vyčerpávání zásob železa nakonec negativně ovlivní dostupnost železa v organismu, což může vést k abnormálním hodnotám dalších biomarkerů, jako je například hemoglobin.6

Zjištění založená na hladinách feritinu ukázala vysokou prevalenci vyčerpání zásob železa mezi účastníky vegetariánství, zejména mezi ženami. Koncentrace feritinu u vegetariánek byla uvedena v 8 studiích pro 10 různých skupin. V 6 z 10 skupin byla prevalence vyšší než u jedné třetiny vzorku. Nejnižší prevalence feritinu <12 µg/l byla 12 % účastníků v jednom vzorku4 a nejvyšší dosáhla 79 % v jiné skupině.12 Hodnoty feritinu u mužů vegetariánů byly uvedeny pro 8 různých skupin v 6 studiích. Prevalence deplece železa se pohybovala od 0 %15 do 29 %.8 Prevalence nízkého feritinu byla vyšší u vegetariánských mužů i žen ve srovnání s jejich nevegetariánskými protějšky (tabulka 1).

Stav železa u veganů, odděleně od ostatních vegetariánů, byl zaznamenán ve 3 studiích. Údaje publikované Wilsonem a Ballem16 ukázaly mnohem vyšší prevalenci deplece feritinu u veganů ve srovnání s vegetariány i nevegetariány mužského pohlaví (30 % oproti 20,5 % a 0 % u veganů, vegetariánů a nevegetariánů, nedostatek definovaný jako <25 ng/ml a 25 %, 3 % a 0 % pro nedostatek definovaný jako <12 ng/ml).16 Na druhou stranu prevalence nedostatku u amerických veganek a nevegetariánek byla do jisté míry srovnatelná (27 % vs 20 %).15 Stejně tak u žádného z amerických mužů veganů nebo nevegetariánů nebyla zjištěna nízká hladina feritinu.15 Kromě toho Waldmann et al uváděli stav železa výhradně u německých veganek bez srovnávací skupiny. Značně vysoký výskyt feritinu <12 ng/ml byl zjištěn jak u mladších, tak u starších skupin žen (40 % u žen ve věku 19 až <50 let a 12 % u žen ve věku 50 let a starších).4 Hladina Hb <120 g/l u stejných účastnic činila 6 % u mladších a 8 % u starších skupin.4 Podrobné údaje jsou uvedeny v tabulkách 1 a a22.

Vysoké procento nízkých koncentrací feritinu u vegetariánek nebylo výlučné pro určitou zeměpisnou oblast nebo zemi. Ve skutečnosti nálezy provedené v některých bohatých zemích vykazovaly vyšší prevalenci nízkého feritinu ve srovnání s nálezy mezi vegetariánkami z rozvojové země. Například 56 % žen bělošského původu ze severního Londýna v Anglii12 a 47 % žen z Nového Zélandu8 mělo feritin <12 µg/l. Tato čísla jsou o něco vyšší než 34 % osob z Jihoafrické republiky14 , které měly nízký feritin na základě stejných hraničních kritérií. Jediný vzorek s vyšší prevalencí nedostatečné koncentrace feritinu byl zaznamenán u indických žen, které žily v severním Londýně v Anglii (79 %).12 Prevalence vyčerpání železa u veganek ve Spojených státech dosáhla 27 %,15 což je sice nižší prevalence než prevalence uváděná ve výzkumech z jiných zemí, přesto by měla být znepokojující.

Podle očekávání mělo ve srovnání s prevalencí osob s nedostatečnou koncentrací feritinu menší procento vzorků koncentraci Hb pod příslušnými hraničními hodnotami. Například pouze 6 % vegetariánek ve věku 19 až <50 let mělo Hb <120 g/l, přestože 40 % vzorku mělo vyčerpané zásoby železa (feritin <12 µg/l).4 Podobně 13 % veganů zařazených do studie Haddada et al mělo hodnoty Hb <120 g/L, ačkoli více než dvakrát vyšší procento (27 %) mělo vyčerpané zásoby železa (feritin <12 µg/L).15 V této studii bylo procento anemických veganů (Hb <120 g/L) srovnatelné s nevegetariány (13 % vs 10 %). Ve všech ostatních studiích však byly hodnoty Hb pod hranicí deficitu výrazně vyšší u vegetariánů oproti nevegetariánům (tabulka 2).12,13,18,19

Nutriční deficity se vyvíjejí postupně, počínaje nedostatečným příjmem, přes vyčerpání zásob, výskyt hematologických abnormalit a nakonec nástup zjevných příznaků deficitu. Vzhledem k tomu, že zásoby živin se vyčerpají dříve, než se objeví hematologické abnormality, a protože feritin odráží hladinu uloženého železa, je normální pozorovat nižší prevalenci nedostatečného stavu Hb ve srovnání s nedostatečným stavem feritinu.

Nejméně 4 studie uváděly údaje od účastníků, kteří byli členy Církve adventistů sedmého dne (adventisté).14,15,19,20 Koncentrace feritinu a procento vzorku pod hranicí nedostatku byly uvedeny ve 2 studiích a údaje o Hb byly uvedeny ve 3 studiích. Ve studii s adventisty žijícími ve Spojených státech mělo 27 % účastnic veganek feritin <12 µg/l a 13 % mělo hladinu Hb <120 g/l.15 Mezi adventisty z Jižní Afriky mělo 34 % žen feritin <12 µg/l.14 Zjištění adventistů z Nového Zélandu ukázala, že 17 % adventistek mělo Hb <115 g/L.19 Mezi kanadskými vegetariánskými adventistkami mělo 22 % vzorku Hb pod 12 g/dl.20 Všichni mužští vegetariánští adventisté měli Hb nad hranicí nedostatku jak ve Spojených státech, tak na Novém Zélandu.15,19 Všech 10 mužů vegetariánů, kteří se zúčastnili studie Haddada et al, mělo feritin nad 12 µg/l.15 Naopak 9 % mužů adventistů vegetariánů z Jižní Afriky mělo feritin pod touto hraniční hodnotou.19

Dříve se dospělo k závěru, že výskyt anémie z nedostatku železa u vegetariánů je podobný jako u nevegetariánů.21 Tento závěr může platit pro vegetariány muže, ale bylo zjištěno, že podstatně vyšší procento vegetariánek ve srovnání s jejich nevegetariánskými protějšky mělo koncentraci Hb svědčící pro anémii (tabulka 2). Naše zjištění také zpochybňují další široce přijímaný názor, že sérový feritin vegetariánů je obvykle v normě.21 Přezkoumané údaje ukázaly, že tento závěr není správný u podstatné části vegetariánů, zejména u vegetariánek.

Stav železa u vegetariánů je pravděpodobně důsledkem (1) příjmu převážně nehemového železa, které podléhá několika inhibitorům vstřebávání železa obsaženým v rostlinných potravinách,5,6 a (2) nedostatečného příjmu železa v potravě. Nehemové železo z rostlinných potravin je ve srovnání s hemovým železem hůře biologicky dostupné.5 Fytáty jsou hlavním inhibitorem vstřebávání železa, který se nachází v obilovinách, zejména celozrnných, luštěninách a ořeších.6 Polyfenoly lze nalézt v mnoha obilovinách, zelenině a některých nápojích (např. čaji, kávě).5,6 Šťavelany se nacházejí v některé zelené listové zelenině. Některé z těchto potravin skutečně obsahují dostatečné množství železa, ale jeho vstřebatelnost je nízká.

Podle Institute of Medicine mají vegetariáni 1,8krát vyšší potřebu železa než nevegetariáni.5 Přestože tedy v některých studiích byl příjem železa u vegetariánů o něco vyšší než u nevegetariánů, (1) byl často nižší než současná doporučená dietní dávka pro vegetariánky a (2) stále nestačil kompenzovat vysoké potřeby.10,14,15,19 Spolu se ztrátou železa během menstruace přispívají tyto faktory k vysoké prevalenci deplece železa (feritin 12 µg/l) mezi účastnicemi studie.

Vegetariánkám může prospět osvěta o způsobech zlepšení stavu železa. Kromě vládou nařízené fortifikace základních potravin železem, která se praktikuje v mnoha rozvinutých i rozvojových zemích, mohou v některých zemích výrobci potravin praktikovat dobrovolné programy fortifikace potravin. Například ve Spojených státech je železem obohacována řada výrobků, například cereálie. Některé cereálie obohacené železem, jako například General Mills Total, obsahují 30 až 60 mg železa v porci o hmotnosti 3,5 oz.22 Cereálie, které obsahují otruby, jsou také významným zdrojem obsahujícím více než 15 mg železa v 3,5 oz výrobku.22 Některé fazole, jako například sója, čočka a fazole garbanzo, obsahují až 5 mg železa v 3,5 oz vařeného výrobku.22 V průmyslově vyspělých i rozvojových zemích může využití železných odlitků při vaření významně zvýšit příjem železa. Ukázalo se také, že používání železných odlitků je účinnou léčbou anémie z nedostatku železa.23

Vstřebávání železa může být zvýšeno, pokud je do jídla přidán významný zdroj vitaminu C a/nebo jiných organických kyselin. Obiloviny a další obilné výrobky by tedy měly být konzumovány s čerstvým ovocem, jako jsou jahody, borůvky, rybíz a nebo citrusové plody. Podobného, ne-li lepšího účinku lze dosáhnout, pokud se ke snídaňovým cereáliím pravidelně podávají čerstvé ovocné šťávy. Na druhé straně by se měly omezit nápoje, jako je čaj a/nebo káva. Ačkoli se rutinní užívání doplňků železa nedoporučuje vzhledem k jejich možnému škodlivému účinku, lze doporučit pravidelné krátkodobé užívání doplňků železa.

Vstřebávání železa lze dále zlepšit vařením, fermentací a klíčením potravin. Tyto techniky přípravy potravin snižují obsah kyseliny fytové. Vzhledem k tomu, že obiloviny jsou v mnoha společnostech hlavním zdrojem železa, může mít vhodné používání těchto metod přípravy potravin významný vliv na stav železa. Kromě toho, protože čaj a káva jsou hlavním zdrojem tříslovin, které inhibují vstřebávání železa, WHO navrhla omezit pití těchto nápojů 1 až 2 hodiny po jídle namísto s jídlem.9 A konečně, protože vápník také inhibuje vstřebávání železa, WHO doporučila přijímat potraviny bohaté na vápník, při jídle s nejnižším obsahem železa.9