2. Kazuistika

Osmdesátiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu s neschopností mobilizace po akutní epizodě kašle. Popisuje, že v době kašle slyšela hlasité křupnutí vycházející z levé kyčle. Následně nebyla schopna přenášet váhu s výraznou citlivostí levé kyčle. V anamnéze nebyl žádný úraz a pacientka se předtím samostatně mobilizovala. Za zmínku stojí, že byla silnou kuřačkou, trpěla periferním cévním onemocněním a chronickou obstrukční plicní nemocí.

Pacientka měla výrazný úbytek hmotnosti o třináct kilogramů v průběhu šesti měsíců spojený s bolestmi v epigastriu. Ta byla před prezentací rozsáhle vyšetřena, přičemž byla provedena oesophago-gastro duodenoskopie (OGD), rentgenové vyšetření hrudníku a počítačová tomografie (CT) hrudníku a břicha. Byl zjištěn menší stupeň kalcifikace pankreatu a plicní uzliny. Ty byly sledovány opakovaným CT vyšetřením a považovány za benigní. V anamnéze nebyly zaznamenány žádné další pozoruhodné údaje.

Při vyšetření nebyla zjištěna žádná diskrepance v délce nohy, otok ani kožní změny. Levá kyčel byla při palpaci citlivá. Pacientka nemohla zvednout rovnou nohu, ale byl dobrý pasivní pohyb levé nohy. Klinické vyšetření bylo jinak bez pozoruhodností.

Prostý rentgenový snímek prokázal nedislokovanou, zlomeninu levého ilického křídla s podezřením na metastatická ložiska v okolí místa zlomeniny (viz obr. 1). Bylo provedeno další zobrazovací vyšetření pomocí magnetické rezonance, které odhalilo mnohočetné ložiskové abnormality pánve a stehenní kosti s kolapsem obratlů v oblasti T7 a L1 (viz obr. 2). CT hrudníku identifikovalo pravou hilovou plicní masu s mnohočetnými metastázami do žeber, T9, L1, pánve a jater (viz obr. 3). Předpokládalo se, že se jedná o metastatický karcinom plic ve 4. stadiu. Pacient podstoupil další OGD, na kterém byl identifikován vřed. Histologie odhalila špatně diferencovaný adenokarcinom žaludku. Elektroforéza séra a močový Bence-Jonesův protein byly negativní. Zlomenina byla řešena konzervativně pomocí analgezie, fyzioterapie a mobilizace.

Plošný snímek pánve se zlomeninou levého kyčelního křídla.

Magnetická rezonance pánve zobrazující nedislokovanou zlomeninu levého kyčelního křídla v důsledku metastáz.

Počítačová tomografie hrudníku zobrazující pravý hilový útvar s lymfadenopatií.

Pacientka byla projednána na schůzkách multidisciplinárního týmu pro dýchací cesty i horní zažívací trakt. Nebylo jasné, zda se jednalo o dvě synchronní primární malignity žaludku a plic se sekundárními metastázami; nebo se jednalo o jednu primární malignitu plic s metastázami do jater, žaludku a kostí. Pacientka nebyla považována za vhodnou pro paliativní chemoterapii, ale byla léčena paliativní radioterapií. Dva měsíce po současné prezentaci bohužel zemřela.