Úvod

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je progresivní a téměř vždy devastující neurodegenerativní onemocnění. Patří do heterogenní skupiny poruch známých jako onemocnění motorického neuronu (MND). Nejčastější MND dospělých je ALS. Prototypická forma tohoto smrtelného onemocnění postihuje současně horní motorický neuron (UMN) i dolní motorický neuron (LMN), který postupuje z jedné oblasti neuraxis do dalších a vede ke konečné smrti, typicky na postižení dýchacích cest.1

V populacích evropského původu je ALS častější u mužů než u žen (1,2-1,5:1).2 Na druhou stranu většina studií ukazuje, že ALS s bulbárním začátkem vykazuje převahu žen.3,4 Na rozdíl od jiných neurodegenerativních onemocnění dosahuje riziko vzniku ALS vrcholu mezi 50. a 75. rokem života a poté klesá.2,5 Tento rys naznačuje, že stárnutí není jediným rizikovým faktorem ALS. Uvádí se, že výskyt sporadické ALS se pohybuje mezi 2,16 na 100 000 osob/rok populace (průměrně 1,89 na 100 000 osob/rok), přičemž výskyt je v Evropě rovnoměrný. Odhaduje se, že obecné celoživotní riziko ALS je 1:400 u žen a 1:350 u mužů. Incidence rychle klesá po dosažení věku 80 let2. Výzkumná skupina Světové neurologické federace pro MND sestavila v roce 1994 diagnostická kritéria „El Escorial“.6 Kromě toho byla v roce 2000 revidována (Airlie House Criteria)7 , aby pomohla při diagnostice a klasifikaci pacientů s ALS speciálně pro výzkumné studie (tabulky 1 a a22).

V časných stadiích onemocnění mají pacienti největší pravděpodobnost prospěchu z léčby, ale tato kritéria mohou mít nízkou citlivost pro stanovení definitivní diagnózy. Kvůli těmto omezením byla kritéria upravena tak, aby napomohla včasné diagnostice a optimalizovala úroveň diagnostické jistoty.8-11

Je důležité vyloučit léčitelné mimikry. Chybná diagnóza ALS má mnoho širokých důsledků pro pacienta i neurologa. U některých syndromů napodobujících ALS existuje potenciálně léčebná terapie, ale zpoždění při zahájení této terapie může mít nepříznivý vliv na výsledek.

Termín syndrom napodobující ALS se používá k popisu heterogenní skupiny stavů, které se svým projevem a klinickými rysy mohou na počátku podobat ALS.

Je odlišný od ALS s laboratorními abnormalitami nejistého významu, což je podskupina ALS, která se vyskytuje ve spojení s definovanou laboratorní abnormalitou, která má pochybný význam pro patogenezi ALS.11

Pokud je nám známo, bylo publikováno jen málo studií o syndromech napodobujících ALS.12,13 Populační studie ukázaly, že téměř 10 % pacientů s diagnózou ALS mělo jiné onemocnění.14

Syndromy napodobující ALS

Přístup k diferenciální diagnostice ALS (syndromy napodobující ALS) může být z hlediska anatomie, příznaků nebo klinického obrazu. Zde se zabýváme mimikry na základě anatomie nervového systému.

Mozku

Dospělý polyglukosanový syndrom (APBD) je pozdní, pomalu progredující porucha UMN i LMN, podobně jako ALS, ale má jiné neurologické příznaky, jako je pokles kognitivních funkcí, distální ztráta smyslů a poruchy funkce močového měchýře a střev. Magnetická rezonance mozku může odhalit difuzní zvýšení signálu bílé hmoty na T2 vážených snímcích. Diagnóza je potvrzena nálezem charakteristických patologických změn ve vzorcích z periferního nervu, mozkové kůry, míchy nebo kůže. V axonech a buňkách nervových pochev se vyskytují nemembránově vázaná periodická acid-Schiffova pozitivní cytoplazmatická polyglukosanová tělíska.

Mutace genu pro glykogen-branching enzym (GBE) jsou příčinou této poruchy u aškenázských židovských pacientů, ale APBD se vyskytuje v mnoha různých populacích a byla zaznamenána značná molekulární heterogenita, přičemž v jinak typických případech chybí mutace GBE navzdory nedostatku aktivity enzymu.15,16

Mozkový kmen a mícha

Adrenomyeloneuropatie se projevuje spastickou paraparézou, areflexií, poruchou sfinkterů a ztrátou citlivosti. Jedná se o peroxizomální poruchu způsobenou defektem beta-oxidace mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem, která se projevuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života. Zvýšené plazmatické hladiny mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem umožňují stanovit diagnózu.17

Při roztroušené skleróze lze pozorovat postižení UMN i LMN v souvislosti s tvorbou plaků v kořenových výstupních zónách v kombinaci s postižením centrálního nervového systému (CNS). Léze na úrovni foramen magnum a dřeně, jako je infarkt, syrinx, demyelinizace a novotvar, mohou svědčit pro ALS s bulbárním začátkem, takže neurozobrazení může mít zásadní význam při hodnocení případů podezření na ALS.

Syringomyelie se může projevovat atrofií a slabostí, ale typicky se objevuje charakteristický vzorec disociované senzorické ztráty a onemocnění postupuje mnohem pomaleji u obvykle mladšího pacienta než ALS. Další úvahou je nedostatek vitaminu B12, ale výrazný senzorický nález jej obvykle odlišuje od ALS.

U pacientů však občas může chybět senzorický nález, proto je rozumné rutinně měřit hladinu vitaminu B12, aby se vyloučilo toto léčitelné onemocnění.

Allgroveor „Four-A“ syndrom, vzácné autozomálně recesivní onemocnění, jehož název je odvozen od kombinace achalázie, alakrimie, adrenální insuficience a amyotrofie.

Může se projevovat od první dekády života dysfagií a adrenální insuficiencí a širokou škálou neurologických problémů v pozdějším věku.

U tohoto onemocnění byl popsán zvláštní fenotyp podobný ALS včetně pyramidových rysů a postižení LMN.18

Amyotrofie horních končetin s převahou na ulnární straně rukou se podobá amyotrofii ALS a bulbární příznaky (atrofie a fascikulace jazyka atd.) vedly k chybné diagnóze bulbární ALS.19

Blízkost UMN i LMN struktur v krční páteři činí z degenerativní myeloradikulopatie důležitý diagnostický problém v případech podezření na ALS.

Na druhou stranu je náhodný nález krční spondylózy u pacientů s ALS velmi častý.20 Příznaky, jako je emoční labilita a abnormální příznaky kraniální oblasti, jsou podpůrné při odlišení krční patologie od ALS. Kromě toho je na rozdíl od ALS nepravděpodobné, že by krční spondylóza způsobovala příznaky LMN ve svalech rukou nebo rozsáhlé fascikulace.21

Zejména přítomnost fascikulací v bulbární a lumbosakrální oblasti by byla v rozporu s diagnózou krční patologie.

U pacientů s cervikální spondylotickou myelopatií nejsou vzácné čisté motorické projevy a bez sfinkterové dysfunkce, které se mohou podobat klinickým projevům ALS, přičemž se používají termíny jako disociovaná motorická ztráta nebo cervikální spondylotická amyotrofie.

Patogenezí tohoto syndromu může být selektivní poškození ventrálního kořene v důsledku komprese posterolaterálními osteofyty; na druhé straně může být cévní insuficience předních rohových buněk způsobena dynamickou kompresí míchy. Tento stav je charakterizován segmentální svalovou atrofií a neurogenními elektromyografickými (EMG) změnami, které mohou být multisegmentální, ale ne tak difuzní, jako je tomu u ALS.21 Za příčinu fokálních příznaků LMN na končetině tedy musíme považovat kompresivní radikulopatii. Kromě toho mohou ALS napodobovat i jiné příčiny polyradikulopatií, jako jsou neuplasmy (lymfomy nebo leukémie), radiace a infekce (virové a spirochetální).

V diferenciální diagnostice pomalu se vyvíjející spastické paraparézy musíme zvážit hereditární spastickou paraparézu. Tuto poruchu však odlišuje rodinná anamnéza spolu s velmi pomalou progresí, sfinkterovou poruchou a absencí LMN, bulbárního a respiračního postižení.21

Anterior Horn Cell

Kennedyho nemoc, je X-vázaná porucha LMN mozkového kmene a míchy a klasicky se projevuje ve třetí nebo čtvrté dekádě u mužů atrofií a slabostí bulbárních, obličejových a končetinových svalů; třesem, periorálními fascikulacemi, mírnou kognitivní poruchou, smyslovými poruchami a příznaky endokrinní dysfunkce, jako je diabetes mellitus, gynekomastie a atrofie varlat.22,23

Kromě výše uvedených znaků může k odlišení od ALS přispět mírně zvýšená kreatinkináza (CK) a nízká amplituda akčních potenciálů senzorických nervů (SNAP). K potvrzení diagnózy se doporučuje genetické vyšetření na detekci expanze CAG repetic genu pro androgenní receptor.

Hexosaminidáza A (Hex-A) je lysozomální enzym, který se podílí na degradaci gangliosidu GM2. Hromadění GM2 vede k degeneraci nervových buněk a vyvolává široké spektrum neurologických poruch. Úplný nedostatek způsobuje smrtelné dětské onemocnění, Tay-Sachsovu chorobu. Částečný nedostatek aktivity enzymu způsobuje řadu neurologických poruch dospělého věku, které jsou charakterizovány kombinovaným postižením UMN a LMN, mozečkovou a extrapyramidovou dysfunkcí a psychózou nebo demencí.23 Běžně se uvádí v diferenciální diagnostice ALS, zejména v atypických případech. U této poruchy mohou studie EDX odhalit nápadné komplexní repetitivní výboje na jehlové EMG a abnormální SNAP.

Další diferenciální diagnózou je benigní monomelická amyotrofie, speciálně napodobující monomelický začátek ALS. Typicky se projevuje fokální atrofií a slabostí jedné končetiny nebo její části, bez senzorické dysfunkce, převážně ve druhé a třetí dekádě u mladých mužů. Fascikulace jsou výrazné a reflexy mohou být snížené nebo normální. Může progredovat několik let a nakonec se stabilizovat. Jehlová EMG může odhalit relativně řídké fibrilační potenciály (na rozdíl od ALS) v postižených svalech spolu s neurogenními akčními potenciály motorických jednotek (MUAP) v klinicky postižených i nepostižených končetinách.

Lymfom se může projevit subakutně s projevy LMN typicky na dolních končetinách. Vzácně se může lymfom projevit kombinací příznaků UMN i LMN, podobně jako ALS. Kromě lymfomu může být u MND přítomna Waldenströmova makroglobulinemie a myelom.

Paraneoplastická encefalomyelitida se může projevit pouze poruchou motorického neuronu, podobně jako ALS, a později se objevují senzorické a autonomní příznaky a ataxie. Mohou být zjištěny přidružené antineuronální protilátky. Anti-amfifyzinový projev se obvykle podobá PLS, ale na rozdíl od pravé PLS se rychle zhoršuje. Porucha asociovaná s anti-Ma se liší, ale může se podobat progresivní svalové atrofii.24 Asociace ALS se solidními malignitami je spíše nejasná.

Radiace směrem k retroperitoneální oblasti nebo oblasti páteře může způsobit čistý syndrom LMN v lumbosakrálním segmentu, simulující LMN začátek ALS. Může se objevit mnoho let po ozáření. Rozlišovacími elektrodiagnostickými (EDX) znaky jsou myokymické výboje a neřešící převodní bloky.25

Fokální svalová slabost a ochablost při postpoliomyelitickém syndromu postupuje pomalu do dalších oblastí po mnoho let a na rozdíl od ALS obvykle nezpůsobuje smrt. Navíc nezahrnuje UMN.26

Periferní neuropatie

Multifokální motorická neuropatie s blokádou vedení je další napodobeninou ALS. Projevuje se nástupem fokální motorické slabosti, obvykle na distální horní končetině, doprovázené běžně fascikulacemi a křečemi. Převažují muži (3:1), mladší věk nástupu (průměrně 40 let), nejsou hlášeny případy starší 70 let.

Je pomalu progredující, obvykle v průběhu měsíců nebo i let. Důležitým vodítkem k diagnóze je absence svalové atrofie navzdory velmi výrazné slabosti, a to až do pozdního průběhu onemocnění. Kromě výše uvedených diagnostických vodítek mohou tuto poruchu odlišit protilátky proti GM1 a blok vedení při vyšetření nervového vedení.

Poruchy neuromuskulárního přenosu (NMT)

Nejčastější poruchou NMT v kontextu izolované nebo téměř izolované bulbární dysfunkce je myastenie gravis (MG). MG je příležitostně nesprávně diagnostikována jako MND a viz. svalová únava, ačkoli je považována za charakteristický rys MG, se vyskytuje u pacientů s jinými neuromuskulárními poruchami včetně MND. Vyšetření EDX nemusí být diagnostické pro MND u onemocnění s bulbárním začátkem, ale mělo by pomoci vyloučit primární poruchy NMT, jako je MG. Inhibitory cholinesterázy používané k léčbě MG mohou u MND přinést přechodnou úlevu od příznaků.26

Svalové poruchy

Okulofaryngeální svalová dystrofie může simulovat ALS s bulbárním začátkem, ale na rozdíl od ALS obvykle postihuje oční a mimokulární svaly. V těch vzácných případech, které se projevují bulbárními projevy a nepatrným nebo žádným extraokulárním postižením, může být k odlišení od MND nutná svalová biopsie.

Další atraktivní poruchou je izolovaná myopatie extenzorů krku, která se projevuje u starších osob s poklesem hlavy a je spojena se známkami aktivní denervace v krčních paraspinálních svalech podobně jako MND, ale slabost se nešíří do jiných oblastí.

Vzhledem k postižení distálních svalů, nebolestivé asymetrické slabosti a potížím s polykáním může myozitida inkluzních tělísek (IBM) napodobovat ALS. Fascikulace a příznaky UMN však zřejmě chybí. Laboratorním vodítkem může být zvýšená sérová CK nad rámec přiměřených titrů pro denervaci (> 1000 IU/L), i když může být normální. Kromě fenotypové podobnosti může EMG vykazovat neurogenní MUAP s fibrilačními potenciály, které se vyskytují u ALS.

Pro potvrzení IBM může být proto nutné provést svalovou biopsii podle přítomnosti lemovaných vakuol a intranukleárních inkluzí.

Systémové onemocnění

Hypertyreóza může být chybně diagnostikována jako ALS. Projevuje se příznaky kortikospinálního traktu (hyperreflexie), fascikulacemi, úbytkem hmotnosti a slabostí. Obvykle se však vyskytují další systémové příznaky, jako je tepelná intolerance, úzkost, tremor, tachykardie a nespavost. Do screeningového vyšetření pacientů s ALS je vhodné zahrnout vyšetření funkce štítné žlázy (tabulka 3). Slabost může být pozorována při hyperparatyreóze a napodobovat LMN nástup ALS. Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) může rovněž klinicky napodobovat ALS. Retrospektivní přehled 1700 případů HIV pozitivních pacientů s neurologickými příznaky dokumentoval šest případů, které se projevovaly jako syndrom podobný ALS27.

V každém případě byla antiretrovirová terapie přínosná buď pro stabilizaci, nebo vyléčení onemocnění. Celkově byli pacienti mladší než typičtí pacienti s ALS, podle příznaků a symptomů postižení UMN a LMN, a začátek byl charakteristicky monomelický s následným rychlým rozšířením do dalších oblastí v průběhu několika týdnů

Benigní fascikulace se obvykle objevují do 30 let věku, s relaps-remitentním průběhem v průběhu měsíců nebo let. Nemá žádné další neurologické abnormality. Vyskytují se u nejrůznějších poruch a jsou časté i v běžné populaci.

Fascikulace u MND je obvykle asymptomatická a nepoznáme ji, dokud ji nezjistí lékař. Jsou difuzní a zřídkakdy jsou prezentujícím příznakem. Je to na rozdíl od benigních fascikulací.

Svalové fascikulace bez slabosti by měly být považovány za benigní jev, ačkoli k potvrzení jejich benigní povahy může být zapotřebí následné sledování (někdy 6 a více měsíců).

Jednová EMG má rozlišovací znaky, které mohou odlišit benigní fascikulace od fascikulací spojených s MND.

Ty mají obvykle komplexní průběh (neurogenní MUAP), mohou být vyvolány posunem kloubu a jsou spojeny s dalšími EDX znaky rozsáhlé poruchy buněk předních rohů.28-36