5. Diskuse

Diagnostika granulomatózních zánětů je v patologii běžnou praxí. Běžnými příčinami granulomatózní reakce jsou infekční agens, jako jsou mykobakterie, plísně, paraziti atd. a neinfekční etiologie, jako je sarkoidóza, cizí tělesa, Wegenerova granulomatóza, Crohnova choroba atd. Kromě toho je známo, že některé novotvary jsou také spojeny s granulomatózní reakcí v parenchymu, např. Hodgkinova choroba.1-3 Diferenciální diagnostika a léčba vyžadují obratnou interpretaci klinického nálezu a histologie.

Infekce jsou nejčastějšími příčinami diseminovaného granulomatózního onemocnění. Někteří odborníci považují infekci za hlavní příčinu všech těchto onemocnění, ale u některých stále zůstává neodhalena; v posledním desetiletí umožnil pokrok v molekulárních diagnostických technikách identifikovat původce, kteří dříve nebyli rozpoznáni.4

Tularemie je způsobena bakterií Francisella tularensis. Přirozeně se vyskytuje u králíků, zajíců a hlodavců. F. tularensis se může přenášet na člověka různými mechanismy: Kousnutí infikovanými členovci, přímý kontakt s infikovanými zvířaty, manipulace s infekčními zvířecími tkáněmi nebo tekutinami, přímý kontakt s kontaminovanou půdou nebo vodou, požití kontaminovaných potravin, vody nebo půdy, vdechnutí infekčních aerosolů.5-8

Vzhledem k obtížné kultivaci F. tularensis je většina případů tularémie diagnostikována na základě klinického obrazu a/nebo sérologie.9,10 Diagnóza lidských případů tularémie je obvykle potvrzena průkazem protilátkové odpovědi proti F. tularensis, ke které dochází přibližně 2 týdny po začátku onemocnění.11 Detekce protilátek v séru se nejčastěji provádí aglutinačním testem nebo testem ELISA.11 Při standardních zkumavkových aglutinačních testech lze použít i komerčně dostupné antigeny. Za diagnostický se považuje čtyřnásobné zvýšení během onemocnění nebo jednorázový titr 1:160 nebo vyšší.12 V prvním případě byla biopsie axilární LAP hlášena jako hnisavá granulomatózní lymfadenitida. S předpokládanou diagnózou TBC byl odeslán na naši kliniku. Všechny ostatní příčiny granulomatózního zánětu, především TBC, byly klinickým, laboratorním a radiologickým nálezem vyloučeny. Vzhledem k anamnéze bodnutí trnem byl proveden aglutinační test na Francisella tularensis.

CSD se vyskytuje pouze u lidí, zejména u těch, kteří jsou poškrábáni nebo pokousáni koťaty a následně se u nich vyvine regionální lymfadenitida proximálně od místa poranění. Primární je postižení lymfatických uzlin, které nejprve vykazují lymfoidní hyperplazii. Později se roztroušené granulomy s centrálními oblastmi nekrózy spojí a vytvoří abscesy. Odpovědným gramnegativním bacilem je Bartonella henselae.13 Klinická diagnóza CSD je založena na nálezu zvětšené lymfatické uzliny a případně kožní léze v místě kontaktu. Kliničtí lékaři by měli vyšetřit anamnézu kontaktu pacienta s kočkami, psy, hlodavci, blechami, klíšťaty nebo jinými krev sajícími členovci. Patologie svědčící pro infekci B. henselae zahrnuje tvorbu granulomů s mikroabscesy a folikulární hyperplazií.14,15 Laboratorní diagnostické přístupy zahrnují kultivační, histologické, sérologické a molekulární metody.16 Kultivace bartonel je stále komplikovaný proces.17 Praktičtějším prostředkem laboratorní diagnostiky je sérologie na protilátky proti B. henselae, Mezi nevýhody sérologické diagnostiky patří proměnlivá citlivost a specifita, neschopnost rozlišit mezi aktivní a předchozí infekcí a absence druhově specifické protilátkové odpovědi, což vede ke zkřížené reaktivitě.14,15 Většina případů CSD odezní spontánně a nevyžaduje antibiotickou léčbu. U komplikované CSD se doporučuje léčba trimethoprim-sulfametoxazolem, ciprofloxacinem nebo azitromycinem, přičemž gentamicin je vyhrazen pro těžce nemocné pacienty.18

V našem případě se biopsie axilární LAP hlásila jako mikroabsces a nekrotizující granulomatózní lymfadenitida. Všechny ostatní příčiny granulomatózního zánětu, především TBC, byly klinickým, laboratorním a radiologickým nálezem vyloučeny. Při podrobné anamnéze bylo zjištěno, že měl v anamnéze kousnutí kočkou před 1 měsícem. V místě kontaktu jsme viděli kožní lézi. V závislosti na klinickém a histologickém nálezu mu tedy byla stanovena diagnóza CSD. Během 3měsíčního sledování se LAP neopakovala.

IGM je vzácné onemocnění prsu neznámé etiologie, které se vyskytuje spíše u mladých žen.19 Je charakterizováno citlivou hmotou v prsu, která napodobuje klinické a radiologické rysy karcinomu. Kromě tuberkulózy, malomocenství a bakteriálních infekcí, jako jsou brucella, mohou ke vzniku granulomatózní mastitidy vést také plísňové infekce a parazitární infekce a reakce na cizorodé látky.20-22 IGM se může vyskytovat u žen ve věku 17 až 82 let, přičemž průměrný věk výskytu je 30-34 let.20-23 I když některé předchozí studie tvrdily, že IGM vzniká do 2 let po porodu a souvisí s kojením, užíváním perorální antikoncepce a hyperprolaktinémií, neplatí to pro všechny případy.24,25 Pro stanovení diagnózy IGM je nezbytné, aby po zjištění granulomatózního zánětu při histopatologickém vyšetření byly vyloučeny všechny ostatní důvody vzniku granulomatózní mastitidy, především TBC.22 Jako optimální léčbu lze doporučit kompletní resekci nebo léčbu kortikosteroidy. Vzhledem k tomu, že u 38 % pacientek dochází k recidivě, je indikováno dlouhodobé sledování.26 Náš případ neměl v anamnéze porod, kojení, užívání perorální antikoncepce, hyperprolaktinemii během 2 let. Biopsie tkáně prsu odhalila nekaseifikující lobulární granulomy bez známek malignity. Hladiny sérových nádorových markerů byly normální. Vzorky tkáně, sputa a bronchiální laváže AFB a tuberkulózy byly negativní. Všechny ostatní laboratorní nálezy a USG vyšetření břicha a krku byly normální. PPD byl negativní. Navzdory všem vyšetřením nebyl zjištěn žádný nález související s TBC, plísňovým onemocněním, parazitárním onemocněním a dalšími chorobami způsobujícími granulomatózní léze. Tento případ byl navržen jako IGM. Během 9měsíčního sledování byla USG prsní tkáně normální.

V zemích s vysokým výskytem TBC se v diferenciální diagnostice granulomatózních onemocnění zvažuje na prvním místě TBC. V diferenciální diagnostice granulomatózních onemocnění by měla být provedena podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření a TBC musí být vyloučena. Tak lze předejít zbytečnému užívání léků a nákladům na léčbu a vedlejším účinkům léků.