Základní informace

Výživa kojenců s nízkou porodní hmotností (LBW) a velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) zůstává problémem. I když by enterální výživa měla být u těchto kojenců preferovanou metodou výživy vzhledem ke komplikacím spojeným s parenterální výživou, je často komplikovaná kvůli přirozeným rizikům, ke kterým jsou tito kojenci náchylní kvůli nedonošenosti a nízké porodní hmotnosti. Proto je nutný vyvážený a důsledný přístup. Náš přístup k výživě těchto podskupin kojenců by měl směřovat k dosažení přírůstku hmotnosti a růstu, který by odpovídal přírůstku v děloze při normálním těhotenství. V posledních letech došlo k lepšímu pochopení fyziologických základů enterální výživy u VLBW kojenců. Zkoumáme současná doporučení pro výživu kojenců této skupiny.

Enterní nutriční požadavky předčasně narozených dětí

VLBW děti se od svých donošených protějšků liší tím, že se narodily bez významných zásob živin a mají zvýšené výdaje v důsledku komplikací spojených s nedonošeností, jako je dechová tíseň, hypotermie atd. V průběhu let se v doporučeních pro výživu VLBW dětí uznává potřeba vyšší potřeby kalorií, bílkovin, sodíku, fosfátů, vápníku a dalších živin.

Novější odhady uvádí Tsang (2005) a ESPHGHAN (2010).

Kdy by měla být zahájena enterální výživa

U stabilních novorozenců s nízkým rizikem přibývá důkazů pro zahájení výživy 1. den v prvních hodinách po narození . Neexistuje shoda v tom, kdy začít s krmením u vysoce rizikových kojenců, nicméně i u této skupiny se přikláníme k časnému zahájení krmení . Vysoce rizikoví kojenci jsou náchylní ke vzniku nekrotizující enterokolitidy (NEC) a patří mezi ně kojenci s těžkou růstovou retardací, abnormálními dopplery antenatálně, extrémně nedonošení kojenci a kojenci dostávající inotropní léky.

Při zahajování výživy je třeba dbát zvýšené opatrnosti také u následujících podskupin:

• <28 týdnů těhotenství nebo <1000g porodní hmotnosti
• Komplexní vrozené srdeční vady
• Léčba PDA NSAID
• Polycytemické děti
• Kojenci obnovující výživu po epizoidě NEC
• Perinatální hypoxie-.ischemie s významnou orgánovou dysfunkcí
• Kojenci s vrozenými gastrointestinálními malformacemi (např.např. gastroschíza)

Pokud není kontraindikace, mohou být tito novorozenci do 48 hodin po narození začít s trofickou výživou. Objem trofické výživy je 0,5-1 ml/kg/hod nebo 12-24 ml/kg/den, přičemž minimální množství je 0,5 ml/hod. 5, 6

Kontraindikací pro časnou trofickou výživu jsou systémově nestabilní kojenci (např. kojenci na významné inotropní podpoře, fulminantní sepse) a podezření na střevní obstrukci nebo střevní perforaci nebo jejich potvrzení.6

Zvýšení výživy

Současné poznatky naznačují, že po zahájení trofické výživy a její toleranci lze u nízkorizikových kojenců bezpečně zvýšit výživu na objemy 10-30 ml/kg/den . Je třeba vzít v úvahu gestační stáří a porodní hmotnost u kojenců na dolním konci spektra je třeba zvýšit objem krmiva na menší objem ve srovnání s relativně zralejšími kojenci. Krmení zvyšujte pouze tehdy, pokud klinické hodnocení potvrdí, že je tolerováno, např. žádná distenze břicha, žádné nadměrné aspirace. Aspirace 2-3 ml/kg mohou být přijatelné, nicméně žaludeční rezidua a obvod břicha by se neměly rutinně kontrolovat . Přetrvávající aspirace žluči ukazují na ileus nebo vzácně na střevní obstrukci a krmení by v takových případech mělo být odepřeno.

O objemu postupu krmení u vysoce rizikových kojenců je méně důkazů. Současná doporučení jsou ponechat tyto kojence na trofických krmivech po dobu několika dnů, po nichž následuje pomalé zvyšování o 10 -20 ml/kg/den, přičemž je třeba zachovat nízký práh pro zastavení krmení, pokud se objeví známky intolerance krmiva nebo klinické nestability .

Tabulka 1. Tsang (2005) a ESPHGHAN (2010) uvádějí novější odhady.

Živiny	Nedonošené dítě	Předčasně narozené dítě . Tsang 2005		Předčasně narozený kojenec ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energie (Kcal/kg)
Bílkoviny (g/Kg)			3.4 -4,2	4,0 – 4,5 (<1,0Kg) 3,5-4,0 (1,0 – 1.8 Kg)
Sodík (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Draslík (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Vápník (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfáty (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabulka č. 2. Navrhuje režim krmení na základě gravidity a rizikových skupin

.

Gravidita nebo jiná věková skupina	Věk pro zahájení krmení, pokud je v pořádku	Objem pro zahájení enterální výživy	Počáteční frekvence	Rychlost zvyšování	Konečný objem
23-25 týdnů	Když je stabilní a je k dispozici EBM	10-15 ml/kg/den	Hodinově	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180 ml/kg/den
26-29 týdnů	Když je stabilní a EBM k dispozici	20-25 ml/kg/den	Hodinově	20 -25 ml/kg/den	150 – 180 ml/kg/den
30-33 týdnů	3-12 hodin	60 ml/kg/den	hodinově	30 ml/kg/den	150 – 180 ml/kg/den
34 -.36 týdnů	<4 hodiny	60ml/kg/den	3 hodiny	30ml/kg/den	150 ml/kg/den
Nezralé nedonošené dítě/vysoké riziko	Zvážit, pokud je k dispozici EBM nebo >4dny	10 -.15ml/kg/den	Hodinová nebo 2hodinová	Minimální enterální výživa do stabilizace dítěte

Volba mléka pro první krmení

Mateřské EBM zůstává mlékem první volby pro VLBW děti. Matky by měly být aktivně podporovány při odstříkávání mléka pro své děti a zkušený ošetřovatelský personál by jim měl ukázat, jak odstříkávat . Formulované mléko by mělo být použito pouze v případě, že matka jasně vyjádřila, že nechce kojit, není schopna odstříkávat z důvodu závažného onemocnění nebo v případech, kdy je mateřské mléko kontraindikováno. Kdykoli je to možné, měla by být v takových případech použita formule pro předčasně narozené děti .

Zvažte obohacení mateřským mlékem, pokud je růst na MEBM suboptimální.

Monitorování růstu a výživy

Monitorování růstu má u VLBW dětí zásadní význam. Jakékoli zakolísání růstu by mělo být včas rozpoznáno a měla by být přijata nápravná opatření k optimalizaci výživy. Ke sledování by měly být využívány jak antropologické, tak biochemické markery. Všem dětem by měla být při příjmu změřena hmotnost a obvod hlavy a zaznamenány do růstového grafu. Poté by tyto parametry měly být sledovány každý týden.

Délka by měla být sledována u všech předčasně narozených dětí, jejichž hmotnost je nižší než 2. centil. Sériová měření by měla být prováděna alespoň jednou měsíčně. Krevní testy na biochemické markery by měly být u nedonošených dětí prováděny alespoň jednou týdně a měly by zahrnovat sérové hladiny sodíku, draslíku, vápníku, fosfátů, močoviny, albuminu, alkalické fosfatázy, alanin-transaminázy, bilirubinu a kompletní krevní obraz.

Minerály a mikronutrienty

Nedonošené/nedonošené děti obvykle potřebují více sodíku a fosfátů než děti donošené. Pokud dostávají čistou EBM, lze ji doplnit podáváním chloridu sodného a dihydrogenfosforečnanu sodného. Kojenci, kteří dostávají obohacené mateřské mléko, obvykle dostávají těchto živin dostatek a není třeba je doplňovat.

Všechny VLBW děti by navíc měly být po dosažení plné výživy doplněny multivitamíny a kyselinou listovou. Železo by mělo být přidáno, jakmile dosáhnou jednoho měsíce věku.

Individualizace krmení

Krmení u nedonošených/VLBW dětí vyžaduje pochopení individuálních potřeb dětí a měli bychom se mít na pozoru před jednoduchými odpověďmi. Jedná se o složitou, heterogenní skupinu a často je krmení těchto dětí komplikováno existencí jednoho nebo více rizikových faktorů. Proto je třeba při zahájení krmení těchto dětí pečlivě zvážit jejich individuální potřeby a rizikové faktory. Pokud nejsou nutriční požadavky splněny i přes adekvátní fortifikaci formulí pro předčasně narozené děti/LBW, měli by se na formulování plánů výživy podílet dietologové.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should be started enteral feeds in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Předběžná zpráva o randomizované studii. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinální priming před plnou enterální výživou u dětí s velmi nízkou porodní hmotností. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variabilita obvodu břicha nedonošených dětí. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks‘ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99. (2013) Krmení kojenců mladších 29 týdnů těhotenství s abnormálním prenatálním dopplerem: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role lidského mléka v riziku nekrotizující enterokolitidy nebo úmrtí u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomizovaná, multicentrická studie dvou různých formulí pro velmi časný postup enterální výživy u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.