Poloha a anatomické orientační body

Pacient leží v poloze na zádech na rentgenovém stole s polštářem pod břichem, aby se vyrovnala bederní lordóza. Provokativní diskografie se provádí na operačnímsále za přísně sterilních podmínek. Třicet minut předintervencí dostane pacient antibiotika (2 g cefazolinu,i.v.). Mnoho specialistů na bolest také přimíchává antibiotika do intradiskové injekce kontrastu v koncentraci 1 až 10 mg/ml (např. 3 mg/ml cefazolinu). Podáváníantibiotik k prevenci diskitidy je sporné. Přesto v současné době existuje mezinárodní konsenzus podávat před zákrokem antibiotika jako součást kompletní diskografie. Nejdůležitější podmínkou prevencediskitidy je nařízení přísně sterilních technik. Kůže dolní části zad a hýžďové oblasti se důkladnědezinfikuje. Specialista na bolest a jeho asistent si musí umýtruce podle místního nemocničního protokolu a musí nosit ochranný oděv (chirurgické čepice, operační pláště a sterilní rukavice). Po označení místa vpichu je pacient přikryt sterilní rouškou. Totéž musí být provedeno s C-ramenem.Vzhledem k omezené rotaci C-ramene musí být umístěno na straně pacienta, kam má být zavedena jehla.

Úrovně, které mají být vyšetřeny pomocí diskografie, jsou vybrány na základě kombinace anamnézy, fyzikálního vyšetření a dalších vyšetření. Vždy se vyšetřuje symptomatická úroveň a dvě přilehlé úrovně. Jeden nebo dva sousední meziobratlové disky mohou sloužit jako kontrolní úrovně.

Nejméně degenerované nebo spíše asymptomatické disky se vyšetřují jako první. Pacient by měl být zaslepen ohledně úrovně disku a neměl by si být vědom zahájení stimulace disku. Pacient by měl být během procedury pokud možno jen lehce sedován, ale těm, kteří užívají velké množství narkotik, by měla být podána přiměřená dávka, aby jejich citlivost na bolest nebyla přehnaná.Pacient musí být při vědomí a musí být schopen během stimulace disku spolehlivě hlásit.

C-rameno je nejprve umístěno tak, aby směr paprsku záření byl rovnoběžný s koncovou deskou dolního obratlového plátu disku. U disků nad L5-S1 se pak C-rameno otáčí ipsilaterálně, dokud boční strana kloubního výběžku nepřekrývá axiální střed disku, který má být punkován(obr. 1), a výška disku je maximální. V tétoprojekci lze jehlu zavést rovnoběžně se směrem paprsku záření a uvést ji do správné polohy (tunelové vidění).

Obrázek1. Výchozí bod jehly je za předpokladu maximální výšky disku takový, že C-rameno je natočeno tak, že fasetový sloupec je mezi třetinou a polovinou obratlového těla. Výsledkem je, že bod zavedení je přímo laterálně od horního kloubního výběžku (míza).

Cílem pro punkci fibrózy prstence je laterálně-střední strana disku, těsně laterálně od laterálního okraje horního kloubního výběžku (obrázek 2). Na úrovni L5-S1 neumožňuje hřeben kyčelního kloubu přístup k disku pomocí přístupu „adown-the-beam“. C-rameno se otáčí tak dlouho, dokud není laterální okraj horního kloubního výběžku S1 umístěnpřibližně o 25 % nad vzdálenost mezi zadní a přední stranou obratlového těla.

Obrázek2. Pozice jehel pro dokonalou diskografii v úrovních L3/L4, L4/L5 a L5/S1.

Pro umístění jehel se používá nová jehla pro každý vyšetřovaný disk. Po anestezii kůže a spodních tkání lze k přístupu k disku použít techniku jedné nebo dvou jehel. Při dvoujehlové technice se přes laterální okraj horního kloubního výběžku zavádí jehla 20 G. Přes tuto jehlu se pak zavádí dutá jehla 25 G do fibrózy prstence, až se dostane do středu jádra.Dvoujehlová technika může pomoci snížit výskyt discitidy a umožnit vstup do disku jehlami s malým průměrem (např. 27 G), což může pomoci zabránit výskytu iatrogenní degenerace disku. Jehla se opatrně posune do koncové polohy. Za horním kloubním výběžkem prochází jehla intervertebrálnímforamen v blízkosti ventrální větve. V případěparaestézie je třeba jehlu přemístit. Při průchodu jehly fibrózou prstence je cítit silný odpor. Jehla se protlačí skrz fibrózu anulu do středu ploténky. Postup jehly se sleduje v různých projekcích, nejprve v AP pohledu a poté v bočním pohledu (obrázek 3). V ideálním případě se jehla po umístění nachází uprostřed jádra ploténky, jak je vidět v AP pohledu i v bočním pohledu.

Obr. 3. Poloha jehly s hroty uprostřed diskův úrovních L3/L4, L4/L5 a L5/S1: AP pohled.

Postup

Po ověření správné polohy jehly se z jehly odstraní stylet a jehla se připojí k systému pro podávání kontrastní látky, který může měřit intradiskální tlak. rychlost infuze kontrastní látky by neměla přesáhnout 0,05 ml/sec. Tato rychlost infuze odráží statický průtok, který odpovídádistenznímu tlaku v meziobratlové ploténce. Pokud se použije vyšší průtok, může dojít k falešně pozitivní diskografii v důsledku výsledných tlakových špiček. Tyto tlakové špičky, způsobené kompresí koncové ploténky obratle a distenzí přilehlého kloubu, často vyvolávají bolest. Je důležité, aby disk, u kterého se očekává, že bude nejbolestivější, byl stimulován jako poslední. Pacient nesmí vidět, která ploténka je stimulována.

Pokud je bolestivá ploténka stimulována jako první, je možné, že echo této bolesti trvá dostatečně dlouho na to, aby adekvátní stimulace na jiných úrovních již nebyla možná. Jakmile jsou tyto podmínky splněny, lze zahájit stimulaci.

• Při vstřikování kontrastního roztoku je třeba pečlivě sledovat následující parametry:
• Opening pressure (OP) je tlak, při kterém je kontrast poprvé viditelný v disku.
• Tlak provokace je tlak vyšší než otevírací tlak, při kterém se objeví stížnosti na bolest.
• Peak pressure je konečný tlak na konci procedury.
• Podrobné údaje o tlaku, objemu a provokaci se zaznamenávají v intervalech po 0,5 ml, přičemž se provádějí dodatečné poznámky pro výše uvedené události.