Zvracení u dětí trpících akutní gastroenteritidou narušuje proces perorální rehydratace a stejně tak frustruje rodiče a poskytovatele zdravotní péče. Doplňkové přípravky, jako je prometazin a metoklopramid, jsou méně než optimálně účinné a jsou spojeny s vedlejšími účinky. Ondansetron, antagonista 5-HT3 receptorů prodávaný pod názvem Zofran, je bezpečné a účinné antiemetikum hojně využívané u onkologických a pooperačních pacientů. Hodnotíme vliv antiemetika ondansetron oproti placebu na klinický výsledek u pacientů se zvracením z gastroenteritidy na dětském pohotovostním oddělení.
Jednalo se o randomizovanou, prospektivní, dvojitě zaslepenou klinickou studii na pohotovosti dětské nemocnice přidružené k univerzitě. Děti ve věku od 6 měsíců do 12 let, které během předchozích 24 hodin alespoň pětkrát zvracely, byly randomizovány k podání buď perorálního ondansetronu, nebo placeba odpovídajícího chuti a barvě. Perorální rehydratace byla zahájena po 15 minutách rychlostí 5 ml/min podle standardních protokolů perorální rehydratace. Pacienti byli po vymočení propuštěni a po prvních 24 hodinách pokračovali ve standardní perorální rehydrataci doma se zavedením diety s banány, rýží, jablečným pyré a toasty (BRAT). Každý pacient, který vyžadoval přijetí, byl považován za selhání léčby a další dávky nebyly podávány. Propuštěným pacientům bylo podáno 5 dalších dávek, které měli užívat každých 8 hodin, a byli telefonicky kontaktováni 24 a 48 hodin po propuštění, aby byl zaznamenán počet epizod zvracení a průjmu. Rodiče byli rovněž požádáni o vyplnění deníku se stejnými informacemi, který byl zaslán vyšetřovatelům pro potvrzení telefonických údajů. Do studie bylo zařazeno sto čtyřicet pět pacientů, z nichž 51 % (n=74) bylo randomizováno k léčbě ondansetronem. Na počátku se věkové rozložení, pohlaví a závažnost onemocnění mezi skupinami s ondansetronem a placebem nelišily. Během sledovaného období v ED byl medián počtu epizod zvracení v obou skupinách 0, ale rank sum epizod zvracení byl významně nižší ve skupině s ondansetronem (P =,001). Počet epizod zvracení v ED po zařazení se pohyboval od 0 do 7 ve skupině s placebem a od 0 do 2 ve skupině s ondansetronem. Během 48 hodin sledování zůstal medián počtu epizod zvracení 0, bez statisticky významného rozdílu mezi skupinami. V rankovém součtu epizod průjmu v ED nebyl mezi skupinami statisticky významný rozdíl (P =,622); během následujících 48 hodin však měli pacienti ve skupině s ondansetronem významně více průjmů než ve skupině s placebem. Menší podíl pacientů dostávajících ondansetron ve srovnání s placebem vyžadoval intravenózní tekutinovou terapii (P =,015). U pacientů dostávajících ondansetron byl rovněž nižší počet hospitalizací (P =,007). Míra opakovaných návštěv byla vyšší ve skupině s ondansetronem ve srovnání se skupinou s placebem (P =,047).
Ondansetron je velmi účinný u pacientů, kteří se dostaví se stížnostmi na zvracení. Jako vždy je třeba pátrat po příčině základních obtíží. Také bych nedoporučoval předepisovat více než 2-3 další dávky antiemetika, protože to může maskovat základní onemocnění a chceme, aby pacient byl sledován. Někteří lékaři se domnívají, že antiemetika by se neměla používat, protože akutní gastroenteritida je sebeomezující onemocnění, antiemetika mají závažné nežádoucí účinky a zvracení může pomoci “ zbavit tělo toxických látek. Několik studií však ukázalo, že antiemetika jsou při léčbě dětské gastroenteritidy běžně předepisována a že nežádoucí účinky nejsou časté. Randomizované klinické studie, na které jsem odkazoval, ukazují, že ondansetron je účinný při léčbě zvracení souvisejícího s gastroenteritidou. Dávka ondansetronu je 0,15 mg/kg, nicméně se mi líbí jednoduché schéma použité ve Freedmanově článku: 2mg pro 8-15kg, 4mg/kg pro 15-30kg a 8mg pro >30kg.
Rozumné používání ondansetronu významně zvýší úspěšnost ORT a sníží náklady na zdravotní péči tím, že sníží nutnost hospitalizace pro nitrožilní tekutinovou terapii. I když je praktické podat dávku ondansetronu v místě třídění a zahájit ORT, je nezbytné pátrat po příčině zvracení a to je prioritou, když se pacient dostaví se zvracením. Nezapomeňte také, že fenergan má blokové varování FDA před jeho použitím u dětí mladších 2 let.
Připomínáme, že u pacientů se samotným zvracením by nikdy neměla být stanovena diagnóza „gastroenteritida“. Mezi příčiny zvracení patří např:
Infekce – UTI, meningitida, zánět středního ucha
Úraz hlavy – je třeba vyloučit i neúrazové trauma
Vrozené metabolické chyby
Endokrinní – tj. diabetes, nedostatečnost nadledvin
GI příčiny – intususcepce, apendicitida, malrotace s volvulusem, pylorostenóza
GU-torze, hernie
.