Při hodnocení pacientů, jejichž záchvaty by mohly být epileptické nebo psychogenní, poukazují důkazy na tři užitečné diagnostické kroky:
- Krok 1: Charakterizujte záchvat podle jeho spouštěčů a projevů.
- Krok 2: Identifikujte psychiatrickou komorbiditu, která by mohla psychogenní neepileptické záchvaty (PNES) srážet.1
- Krok 3: Pořiďte video EEG a krevní testy pro fyziologické potvrzení epilepsie.
Na ilustraci případu tento článek popisuje, jak tyto kroky provést hledáním vodítek v pacientově záchvatové a psychiatrické anamnéze a výběrem vysoce výtěžných laboratorních testů. Když je diagnóza PNES jasná, navrhujeme empatický přístup, který může pacientům pomoci vyvinout zdravější reakce na stres.
Box
Pacienti s psychogenními neepileptickými záchvaty (PNES)mají vysokou míru potlačovaného hněvu a životních stresorů. Psychodynamické interpretace postulují PNES jako nevědomou konverzi emočního stresu do fyzických symptomů, na rozdíl od záměrnosti faktické poruchy. Významný může být potlačený traumatický sexuální zážitek z dětství.2
Rodinná dynamika. PNES může být maladaptivní komunikační metodou, při níž jedinec používá chování k manipulaci s okolím, aby uspokojil emocionální potřeby nebo kompenzoval prostředí netolerující přímý verbální projev.3
Charakteristika. Pacienti s PNES jsou heterogenní skupinou. Jejich průměrné IQ v plném rozsahu je 92 v dolním kvartilu intelektových schopností a neuropsychologických funkcí. PNES se obvykle projevuje ve 20 letech, ale může se vyskytnout v jakémkoli věku. PNES se častěji vyskytuje u žen než u mužů (poměr 4:1).4,5
Komorbidity. Uvádí se, že až 40 % pacientů léčených v centrech pro epilepsii má současně epilepsii i PNES.4,5 V jednoroční studii na jednotce EEG-videomonitoringu však mělo pouze 9,4 % pacientů s PNES interiktální epileptiformní výboje, které by podpořily koexistující diagnózu epilepsie.4
PNES může být vysoce asociována se somatoformní poruchou, poruchou nálady, úzkostnou poruchou, krátkou reaktivní psychózou nebo schizofrenní poruchou.6
PŘÍPAD: JINÝ DRUH ZÁCHVATU
Paní X přivedl manžel na pohotovost po jejím třetím tonicko-klonickém záchvatu během 1 týdne. Uvedl, že se jí náhle vyvalily oči, ochabla a upadla poté, co se pohádali o peníze. Utrpěla drobnou tržnou ránu na spánku, ale tento záchvat – na rozdíl od minulých epizod – nebyl spojen s pěnou u úst ani s inkontinencí stolice nebo moči.
Paní X, 35 let, má v anamnéze záchvatovitou poruchu a 5 let nezaměstnanosti, kdy záchvaty nebyly kontrolovány. Její záchvaty jsou již 18 měsíců stabilizovány fenytoinem v dávce 300 mg bid. Dvakrát byla hospitalizována pro těžkou depresivní poruchu, naposledy před 2 lety. Od té doby je její deprese v remisi při užívání paroxetinu v dávce 20 mg jednou denně. Nezneužívá drogy ani alkohol. Je vdaná 8 let, nemá děti a pobírá invalidní důchod.
Paní X byla stabilizována a přijata k neurologickému vyšetření. CT a MRI byly normální, EEG záznam byl bez pozoruhodností a krevní vyšetření odhalilo mírně zvýšenou kreatinkinázu, ale normální prolaktin. Její sérová hladina fenytoinu byla 12 mcg/ml (terapeutické rozmezí 5 až 20 mcg/ml). Když video-EEG záznam během jednoho záchvatu neodhalil žádné abnormality, neurolog si vyžádal psychiatrickou konzultaci.
PNES: NEJEDNÁ SE O „PSEUDO“ ZÁCHVAT
Pacienti s PNES jsou heterogenní populací (rámeček)2-6 , která se opakovaně objevuje na pohotovosti, což vede k opakovaným vyšetřením a léčbě antiepileptickými léky. Osoby s PNES i epileptickými záchvaty, jako je paní X, představují obzvláště obtížné klinické dilema, protože:
- přerušení podávání antikonvulziv může zhoršit epileptické záchvaty
- zvýšení medikace v mylném domnění, že došlo k průlomu záchvatů, může vést k toxickým sérovým hladinám.
Psychologické stresory mohou precipitovat PNES u osoby, která nikdy neměla záchvat, nebo u osoby s koexistující epilepsií. Pacienti s PNES často popírají souvislost mezi emočním stresem a svými záchvaty, zatímco u pacientů, kteří prodělali epileptický záchvat, je tomu obvykle naopak.7,8
PNES se nazývá „pseudozáchvat“, což je podle našeho názoru vůči pacientům nespravedlivé označení, protože etiologické determinanty jsou většinou podvědomé.9 Ačkoli jeden autor tento termín hájí,10 souhlasíme s ostatními, že „pseudozáchvat“ může vyvolat mylný dojem, že pacienti své příznaky předstírají.9
Psychiatrická komorbidita. Při podezření na PNES je nezbytné pečlivě odebrat anamnézu, aby bylo možné identifikovat precipitující psychiatrickou komorbiditu, jako je somatoformní, somatizační, konverzní nebo disociativní porucha. PNES může být také precipitována nebo koexistovat s poruchami nálady a úzkostnými poruchami, schizofrenií, maligními a faktickými poruchami, difuzním organickým onemocněním mozku a vývojovými poruchami (tabulka 1).11,12
PŘÍPAD KONČÍ:
Paní X byla přijata na psychiatrické oddělení. Její psychiatrická anamnéza vykazovala recidivující depresivní poruchu a vylučovala úraz hlavy. Byla mírně depresivní, ale při vyšetření duševního stavu vyjádřila minimální kognitivní a biologické depresivní příznaky. Popírala sebevražedné nebo vražedné myšlenky. Vnímání, myšlenkové pochody a kognice byly v normě.
.