Ledvina je orgán fazolovitého tvaru umístěný v zadní části těla pod hrudním košem. Člověk se obvykle rodí se dvěma ledvinami, které se nacházejí po obou stranách naší páteře. Hlavní funkcí ledvin je působit jako filtr, který čistí krev od odpadních látek, a vytvářet hormony podporující krevní tlak a tvorbu krvinek. Ledviny se skládají z mikroskopických kanálků, které fungují jako filtrační jednotky. Při filtrování krve se odpadní produkty hromadí v moči, která odchází z ledvin dlouhými trubicemi, močovody, které přecházejí do močového měchýře, kde se moč ukládá a nakonec je vyloučena z těla.

Rakovina ledvin (známá také jako karcinom ledvinných buněk) je abnormální růst buněk vystýlajících ledvinné kanálky. Rakovina vzniká, když normální buňky začnou rychle a bez kontroly růst. Normální obranný systém těla tvořený imunitním systémem není schopen rakovinné buňky zničit, protože rostou velmi rychle. V důsledku toho se tyto buňky shlukují a vytvářejí masu, známou jako nádor nebo rakovina. Jakmile se rakovina začne tvořit, může dále nekontrolovatelně růst a případně se rozšířit i mimo oblast, kde vznikla. Mikroskopické kousky nádoru se mohou také odlomit a šířit se do různých míst těla prostřednictvím krevního nebo lymfatického systému. Toto šíření nádorových buněk se nazývá metastázy. Právě metastatické šíření činí z rakoviny smrtelnou nemoc.

Karcinom ledvin

Karcinom ledvin je lékařský název pro nejčastější formu rakoviny ledvin. V letošním roce bude ve Spojených státech diagnostikováno přibližně 33 000 nových pacientů s karcinomem ledvin z renálních buněk. Jako potenciální příčiny vzniku karcinomu ledvin bylo identifikováno mnoho faktorů. Patří mezi ně: kouření cigaret, které zdvojnásobuje riziko a přispívá až k jedné třetině případů, obezita, vysoký krevní tlak a léky související s vysokým krevním tlakem, expozice ropným produktům, těžkým kovům nebo azbestu při práci a hormonální nerovnováha.

Tradičně se mnoho pacientů s rakovinou ledvin dozvědělo o svém onemocnění díky tomu, že viděli krev v moči, všimli si útvaru na boku těla nebo kvůli bolestem v boku (boku). Bohužel ne vždy se rakovina ledvin projeví těmito způsoby a mnoho případů rakoviny ledvin zůstává neodhaleno, dokud se velmi nerozšíří, jednoduše proto, že neexistují žádné příznaky nebo symptomy, které by konkrétně poukazovaly na její diagnózu. V současné době nejsou k dispozici žádné laboratorní testy, které by specificky odhalily rakovinu ledvin. Na možnost výskytu rakoviny ledvin vás však mohou upozornit některé varovné příznaky. Patří mezi ně: krev v moči (i pod mikroskopem), nepříjemné pocity v boku nebo v zádech, které nemizí, pocit únavy, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti bez diety, abnormální krevní obraz. Mnoho pacientů nikdy nepociťuje žádné příznaky a rakovina je u nich diagnostikována při vyšetření nebo testech kvůli nesouvisejícím potížím nebo při běžné návštěvě lékaře. Takovými „náhodnými“ nálezy je odhalena většina nádorů ledvin.

Většina vyšetření, která lékař nařídí, aby zjistil, zda skutečně máte karcinom ledvin, jsou radiologická vyšetření. Běžným vstupním vyšetřením je ultrazvukové vyšetření: pořídí snímek ledviny, který lze zobrazit na televizní obrazovce. Ultrazvuk je velmi citlivá technika k odlišení solidních nádorů od tekutých nádorů (cyst). Diagnostika rakoviny ledvin často vyžaduje CT vyšetření nebo vyšetření magnetickou rezonancí. Jedná se o sofistikovaná zobrazovací vyšetření, která velmi detailně zobrazují tělesné orgány a jsou považována za nejlepší vyšetření pro určení přítomnosti útvarů na ledvině. Magnetickou rezonanci lze použít také ke kontrole přítomnosti nádoru v cévách ledvin. Ke zjištění, zda se rakovina ledvin rozšířila do kostí, může být nařízeno vyšetření kostí. Sken ledvin může pomoci určit, jak dobře ledviny fungují. Krevní testy mohou být provedeny za účelem zjištění abnormální hladiny kreatininu, která je známkou zhoršené funkce ledvin, nebo abnormální hladiny jaterních enzymů, což může naznačovat, že rakovina zasahuje játra.

„Staging“ označuje proces, při kterém se určuje, jak moc je rakovina v těle přítomna a kde se vyskytuje. Všem nádorům je před zahájením léčby přiřazeno „stadium“. Toto stagingu je důležité, protože pomáhá určit prognózu i typ léčby, která by byla nejpřínosnější. Stádium rakoviny je pouze prostředkem k určení rozsahu nádoru: zda je rakovina pouze v ledvině, nebo zda se rozšířila i na jiná místa v těle. K určení stadia rakoviny může být provedeno několik diagnostických vyšetření: zobrazovací vyšetření břicha, pánve, hrudníku a případně i hlavy. Může být proveden rentgenový snímek hrudníku, sken kostí a/nebo krevní testy.

Stupně karcinomu ledviny:

◦ Stupeň I: Rakovina je pouze v ledvině a velikost nádoru je menší nebo rovna 7,0 cm v průměru.

◦ Stupeň II: Rakovina je pouze v ledvině, ale velikost nádoru je větší než 7,0 cm v průměru.

◦ Stupeň III: Nádor v ledvině může mít libovolnou velikost, ale přesahuje vrstvu tkáně (Gerotova fascie), která obaluje ledvinu a nadledvinu. Kromě toho se rakovina může rozšířit do cév, které odvádějí krev z ledviny, nebo do sousední nadledviny.

◦ Stupeň IV: Nádor v ledvině přesahuje Gerotovu fascii a/nebo se rakovina rozšířila do jedné nebo více lymfatických uzlin v blízkosti ledviny. Kromě toho může být prokázáno, že se rakovina rozšířila i do jiných orgánů v těle, například do plic, jater, mozku nebo kostí.

Stupeň rakoviny, stejně jako věk a celkový zdravotní stav pacienta, pomáhají určit, jaká léčba bude nejúčinnější. K léčbě rakoviny ledvin je obvykle indikován chirurgický zákrok. Operace se skládá buď z radikální nefrektomie, která zahrnuje odstranění celé ledviny a tkání, které ji obklopují, nebo z částečné nefrektomie (nefron šetřící operace), při níž se odstraní pouze oblast ledviny, která obsahuje nádor. Obecně platí, že radikální nefrektomie obecně neohrozí schopnost organismu filtrovat odpadní látky, pokud má pacient normální protější ledvinu: mnoho lidí může žít zdravý život pouze s jednou ledvinou. Přesto se vždy, když je to možné, dává přednost částečné nefrektomii, protože ta zajistí pacientovi po operaci co největší množství normální funkce ledvin.

K operaci ledviny se používají jak otevřené, tak minimálně invazivní (roboticky asistované laparoskopické a/nebo laparoskopické) operační techniky. Laparoskopická a robotická chirurgie jsou minimálně invazivní techniky, při nichž chirurg prohlíží anatomii a provádí operaci pomocí kamery a nástrojů zavedených malými otvory v kůži pacienta. Minimálně invazivní přístupy jsou upřednostňovány díky rychlejší rekonvalescenci, kterou nabízejí. Nadledvina, která se nachází nad ledvinou, může, ale nemusí být odstraněna, záleží na konkrétní situaci. Lymfatické uzliny v okolí ledviny mohou, ale nemusí být odstraněny, záleží na konkrétní situaci. Tyto otázky je nejlépe ponechat na diskusi mezi pacientem a jeho chirurgem.

Možnosti chirurgické léčby rakoviny ledvin

Většina solidních nádorů ledvin je objevena náhodně – to znamená, že jsou nalezeny náhodně během radiologických vyšetření získaných při vyšetření nesouvisejícího zdravotního stavu. Většina těchto nádorů ledvin je rakovinná. Mnohé z nich lze naštěstí vyléčit chirurgickým zákrokem. Některé nádory ledvin nejsou rakovinné a cysty (nádory naplněné tekutinou) mohou být buď rakovinné, nebo nezhoubné. Relativní riziko, že daný útvar ledviny je rakovinou, vychází především z radiologických znaků (jako jsou pevné nebo cystické složky; nepravidelnost tvaru a přítomnost tuku). Přesto je většina „solidních, kontrastem zvýrazněných útvarů“ nebo „komplexních cystických lézí“ (v lékařském slovníku) rakovinná a zpravidla vyžaduje odstranění.

Pro léčbu karcinomu ledviny je k dispozici široká škála terapeutických možností. Patří mezi ně: radikální nefrektomie (odstranění celé ledviny) a parciální nefrektomie (odstranění pouze rakovinné části ledviny). Kromě toho některé léze nemusí vyžadovat léčbu a mohou být sledovány pomocí zobrazovacích vyšetření (aktivní sledování) a několika léků, které mohou být použity v kombinaci s operací nebo místo ní, v závislosti na velikosti a rozsahu nádoru.

Radikální nefrektomie

Tato operace zahrnuje odstranění celé ledviny, přilehlé nadledviny a okolní tukové tkáně (vše obsažené v Gerotově fascii). Tato operace se běžně používá u rozsáhlých karcinomů ledvin, které nelze podrobit parciální nefrektomii. Radikální nefrektomii lze provést buď otevřeným, nebo laparoskopickým (minimálně invazivním) způsobem. Rekonvalescence po laparoskopické operaci je rychlejší, a proto je preferovanou technikou, kdykoli je to možné.

◦ Pokud nádor zasahuje do okolních orgánů (např. jater nebo sleziny) nebo zasahuje dolní dutou žílu, mohou být kromě ledviny odstraněny i tyto struktury. V závislosti na umístění a rozsahu takového lokálně pokročilého onemocnění lze použít otevřenou nebo laparoskopickou techniku.

◦ Často se tato operace kombinuje s disekcí lymfatických uzlin.

◦ Větší nádory ledvin mohou recidivovat i po úplném chirurgickém odstranění. Proto mohou být po operaci podávány protinádorové léky (systémová léčba), které pomáhají zabránit recidivě.

Parciální nefrektomie

Parciální nefrektomie je také známá jako nefron-sparingsurgery. Jedná se o odstranění pouze nádoru, přičemž okolní normální tkáň ledviny zůstává nedotčena. Tato operace je preferovaným přístupem k operaci rakoviny ledvin a má zásadní význam, pokud pacient má nebo je ohrožen selháním ledvin (např. závažný vysoký krevní tlak, ledvinové kameny, cukrovka). Používá se také u pacientů, kteří mají jednu ledvinu nebo nádory v obou ledvinách.

◦ Částečnou nefrektomii lze provést otevřeným nebo roboticky asistovaným laparoskopickým, případně laparoskopickým (minimálně invazivním) způsobem. Rekonvalescence po laparoskopické operaci je rychlejší, a proto je preferovanou technikou, kdykoli je to možné.

◦ Parciální nefrektomie je složitější operace než odstranění celé ledviny a pacient, který je potenciálním kandidátem na nefron šetřící operaci, by měl zvážit vyšetření v akademickém zdravotnickém centru, které provádí velké množství parciálních nefrektomií, jako například urologičtí onkologičtí chirurgové vyškolení na urologické klinice UMass.

Karcinom z přechodných buněk

Druhý typ karcinomu ledviny se nazývá karcinom z přechodných buněk. Tento typ rakoviny je velmi podobný rakovině močového měchýře a může postihovat ledvinu nebo močovody, tedy trubice, které vyprazdňují ledvinu a odvádějí moč do močového měchýře. Tyto druhy rakoviny jsou poměrně vzácné, ve Spojených státech jimi ročně onemocní přibližně 4 000 lidí. Existuje silná souvislost s expozicí kouření a zaměstnáním v chemickém a ropném průmyslu. U těchto pacientů je důležité vyhodnotit močový měchýř na přítomnost rakoviny, protože souběžné onemocnění je časté. Proto většina pacientů s karcinomem z přechodných buněk horních cest močových (ledvin nebo močovodů) podstoupí také cystoskopii, vyšetření močového měchýře malým teleskopickým přístrojem.

Rozsah karcinomu, stejně jako věk a celkový zdravotní stav pacienta, pomáhají určit, jaká léčba bude u karcinomu z přechodných buněk nejúčinnější. Nejpravděpodobnější počáteční léčba bude chirurgická. Chirurgický zákrok téměř vždy zahrnuje nefroureterektomii, při které se odstraní celá ledvina a močovod, tkáně, které je obklopují, a malá „manžeta“ močového měchýře, do které ústí močovod.

Pokud je nádor omezen na malý úsek močovodu, může být pacient kandidátem na ureterektomii. Tato operace zahrnuje odstranění úseku močovodu obsahujícího rakovinu a následné opětovné spojení obou konců s ponecháním ledviny na místě. Vhodnost této operace závisí na agresivitě, umístění a rozsahu rakoviny a standardem péče zůstává nefroureterektomie (odstranění celé ledviny, močovodu a „manžety“ močového měchýře). Ve velmi vybraných případech může pacient podstoupit endoskopickou operaci, při níž je nádor odstraněn, zatímco ledvina a močovod jsou ponechány nedotčené. Tato operace se provádí zřídka a je obvykle vyhrazena pro pacienty se špatným zdravotním stavem, špatnou funkcí ledvin a velmi malými, velmi povrchovými a velmi neagresivními nádory.

Nefroureterektomie

◦ Jedná se o odstranění ledviny, močovodu a manžety močového měchýře a veškeré okolní tkáně.

◦ Nefroureterektomii lze provést otevřeným, laparoskopickým (minimálně invazivním) nebo roboticky asistovaným laparoskopickým způsobem.

◦ Nefroureterektomie může být kombinována s odstraněním regionálních lymfatických uzlin a vzácně i s odstraněním močového měchýře (cystektomie).

◦ Ureterektomie zahrnuje odstranění celého močovodu nebo jeho části, přičemž ledvina zůstává nedotčena. Ureterektomie může být provedena otevřeným nebo laparoskopickým (minimálně invazivním) způsobem.

◦ Endoskopická operace zahrnuje odstranění karcinomu ledviny nebo močovodu z přechodných buněk pomocí teleskopu zavedeného přes močovou trubici do močového měchýře. Tato operace se běžně neprovádí.

◦ Pokud se rakovina rozšířila do tkání v okolí ledviny nebo močovodu nebo pokud metastázovala do vzdálených orgánů (například do plic nebo jater), může být kromě operace použita i farmakologická léčba (chemoterapie).

Jiné nádory ledvin

Existují i jiné nádory, které mohou postihnout ledviny. Sarkomy ledvin se léčí podobně jako karcinom ledviny, často však vyžadují doplnění chemoterapie. Angiomyolipomy (nádor složený z tuku, svalu a krevních cév) lze léčit různými způsoby: včetně chirurgického zákroku, embolizace (zablokování přívodu krve do nádoru) a pozorování. Lymfomy se léčí pomocí farmakoterapie. Onkocytomy jsou nezhoubné léze, které se podobají karcinomům ledvin a diagnóza je často stanovena po operaci.

.