• Dna
• Léčba
• Arthritis

Chválíme autory „2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout“ za to, že obhajují zahájení léčby alopurinolem v nižší dávce u pacientů s normální funkcí ledvin1. Konkrétně se tím uznává přístup, který potenciálně snižuje riziko precipitace vzplanutí dny na počátku snižování urátů a také případně snižuje riziko závažných kožních reakcí (SCAR) ve srovnání s vyššími zahajovacími dávkami alopurinolu.2 Poznamenáváme však, že autoři neuvádějí doporučení týkající se počáteční dávky u pacientů s poruchou funkce ledvin, tedy u skupiny pacientů, u které je nejpravděpodobnější, že bude mít prospěch ze zahájení léčby mnohem nižší dávkou alopurinolu.2

Dále je znepokojivé doporučení č. 9,i které doporučuje omezit maximální dávku alopurinolu na základě clearance kreatininu (CrCL). Je dobře zdokumentováno, že taková praxe vede u většiny pacientů s dnou k suboptimální léčbě hyperurikémie.3 Dodržování dávkování alopurinolu na základě CrCL je od roku 1984, kdy bylo toto schéma publikováno, hlavním faktorem, který přispívá k nedostatečné léčbě dny.4 Autoři uznávají, že existují údaje podporující opatrné zvyšování dávky u pacientů s poruchou funkce ledvin,5 ,6 ale následně uvádějí, že vzhledem k nízkému výskytu SCAR je obtížné toto riziko kvantifikovat, a proto nedoporučují přístup založený na zvyšování dávky. Syndrom přecitlivělosti na alopurinol/SCAR se objevuje brzy po zahájení léčby alopurinolem.2 , 7 Přestože porucha funkce ledvin je hlavním rizikovým faktorem syndromu přecitlivělosti na alopurinol/SCAR, neexistují žádné důkazy o tom, že dlouhodobé omezení dávky alopurinolu podle CrCL snižuje toto riziko u pacientů, kteří tolerují nízké počáteční dávky alopurinolu.8 ,9 Přístup, který obhajuje panel Evropské ligy proti revmatismu, by mohl vést ke klinické situaci, kdy by pacienti mohli být vystaveni potenciálnímu riziku alopurinolu, aniž by bylo dosaženo výhod pečlivého zvyšování dávky k dosažení cílové hodnoty sérového urátu. Zaměřením se na maximální dávku alopurinolu namísto počáteční dávky u pacientů s poruchou funkce ledvin byl opomenut důležitý bezpečnostní bod, což může neúmyslně posílit obavy z předchozích desetiletí ohledně používání alopurinolu u pacientů s poruchou funkce ledvin, kdy novější údaje5 ukázaly, že alopurinol lze u pacientů s poruchou funkce ledvin bezpečně používat.

Doporučení č. 9 také pravděpodobně sníží kvalitu péče o mnoho lidí s dnou v regionech s omezeným přístupem k jiné léčbě snižující hladinu urátu než k alopurinolu. Doporučení febuxostatu v případě, že renálně dávkovaný alopurinol je pro léčbu dny nedostatečný, navíc vyvolává potenciální obavy u pacientů s poruchou funkce ledvin. Studií zkoumajících bezpečnost a účinnost febuxostatu u osob s dnou a komorbidním postižením ledvin je málo, v klinické studii CONFIRMS10 bylo randomizováno 266 osob s chronickým onemocněním ledvin (CKD) ve stadiu 3 a v jiné nedávné studii bylo randomizováno pouze 19 osob se stadiem CKD 4.11 To je důležité, protože samotný febuxostat byl spojován se SCAR, a to i u pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo předchozí přecitlivělostí na alopurinol, což vedlo Evropskou lékařskou agenturu a Health Canada k vydání varování týkajících se tohoto problému12. ,13 V současné době není známo, zda se jedná o skutečnou zkříženou reaktivitu, nebo spíše o náchylnost jedince k výskytu lékové reakce.

Za důležité téma pro budoucí výzkum bylo třeba považovat také nejasnosti v optimální léčbě hyperurikémie u pacientů s dnou a poruchou funkce ledvin. Vzhledem k tomu, že téměř polovina všech lidí s dnou trpí středně těžkým až těžkým CKD, a vzhledem k omezeným možnostem léčby, které jsou v tomto prostředí k dispozici, zůstává velkou mezerou ve znalostech a nenaplněnou potřebou optimální způsob zvládání těchto náročných projevů. Uznáváme, že vzhledem k nízkému výskytu syndromu přecitlivělosti na alopurinol (AHS)/SCAR reakcí bude pravděpodobně zapotřebí rozsáhlá, dobře navržená studie. Nicméně doporučování dávkování alopurinolu na základě CrCL při absenci důkazů podporujících tuto praxi nezlepší historicky špatnou léčbu dny u pacientů s onemocněním ledvin.

.