Dvaatřicetiletý muž byl přijat na naše oddělení kvůli nádoru jater. Ačkoli byl pacient asymptomatický, jeho předchozí anamnéza zahrnovala chronickou konzumaci alkoholu po dobu posledních 8 let. Dynamická počítačová tomografie (CT) břicha odhalila 8cm útvar, který vystupoval ze segmentů 4-5 (S4/5) jater. Nádor vykazoval kontrastní zesílení, především na okraji, od časné fáze až do pozdní fáze. Nádor obsahoval oblast s nízkou hustotou, která byla považována za centrální hvězdicovitou jizvu (obr. 1a, b). Dynamická magnetická rezonance břicha (MRI) ukázala masu s kontrastním zesílením během časné fáze až do fáze hepatobiliární (obr. 1c, d). Patologické vyšetření vzorku perkutánní biopsie z nádoru ukázalo fibrózní pojivovou tkáň a žlučovod bez normální portální žíly (obr. 2a, b). Nádor byl diagnostikován jako FNH. Pacientovi bylo doporučeno pravidelné sledování bez léčby.

Diagnostické zobrazovací nálezy při prvním přijetí. Dynamické CT břicha odhaluje 8cm útvar vystupující z jater. Kontrastní zesílení je především na okraji a je pozorováno v časné fázi (a) až pozdní fázi (b). V časné fázi je oblast s nízkou hustotou v nádoru považována za centrální hvězdicovitou jizvu (šipka). Dynamická MRI břicha ukazuje kontrastní zesílení v časné fázi (c) až do hepatobiliární fáze (d)

Patologické vyšetření vzorku perkutánní jaterní biopsie. Zobrazena je vláknitá pojivová tkáň včetně žlučovodu (b, šipka) a nepřítomnost normální portální žíly ve vzorku. a barvení hematoxylinem-eozinem (×100) a b barvení Azanem (×200)

Tři roky po stanovení diagnózy byl znovu přijat do naší nemocnice z důvodu náhle vzniklé bolesti v horní části břicha bez předchozích úrazových příhod. Jeho hemodynamický stav při přijetí byl téměř stabilní, s výjimkou tachykardie (117 tepů za minutu). Při dalším fyzikálním vyšetření byla zjištěna hmatná indurbace s citlivostí a peritoneálními příznaky v epigastriu. Výsledky laboratorních testů při přijetí neodhalily anémii (hemoglobin 15,7 g/dl a hematokrit 45,2 %) a zvýšený počet bílých krvinek (17 700 buněk/μl). Zvýšené byly také sérové hladiny C-reaktivního proteinu (30,2 mg/dl), aspartátaminotransferázy (256 U/l) a alaninaminotransferázy (491 U/l). Dynamické CT břicha ukázalo malé množství ascitu v okolí nádoru. Většina nádoru byla pozorována jako oblast s nízkou hustotou, ale kolem nádoru byly oblasti s vysokou hustotou, které byly považovány za hematom (obr. 3a). Tyto nálezy naznačovaly, že bolest břicha byla způsobena prasklým FNH.

Diagnostické zobrazovací nálezy po 3 letech od prvního přijetí. Dynamické CT břicha ukazuje minimální ascites v okolí nádoru. Většina nádoru je zobrazena jako oblast s nízkou hustotou s několika oblastmi s vysokou hustotou, které naznačují tvorbu hematomu (a). Je provedena urgentní arteriální angiografie (b, c). Nádor je obarven (b, krátká šipka) z arteriálních větví S4 (b, dlouhá šipka) a S5 (c, šipka). Je pozorována extravazace (c, krátká šipka) z arteriální větve S5 a byla provedena TAE

Ačkoli extravazace nebyla na dynamickém CT patrná a hemodynamický stav pacienta byl téměř stabilní, nebylo možné vyloučit možnost kontinuálního krvácení vzhledem k přítomnosti hematomu v okolí tumoru, silné bolesti břicha a tachykardii. Přestože byl nádor původně diagnostikován jako FNH, považovali jsme jaterní angiografii za nezbytnou pro přehodnocení a přesnou diagnózu jaterní léze vzhledem k extrémní vzácnosti prasklého FNH. Jaterní angiografie prokázala patentní arteriální větve S4 a S5 bez vzoru paprskovitého kola, ale s extravazací.

K zastavení krvácení byla provedena transkatetrová arteriální embolizace (TAE) arteriálních větví S4 a S5 (obr. 3b, c). Měsíc po TAE se jeho stav konzervativní léčbou zlepšil a byla provedena elektivní operace. Při laparotomii byl zjištěn velký jaterní tumor S4/5 adherující k omentu, minimální ascites a stará hematocela. Byla provedena částečná resekce S4/5. Makroskopický nález operačního vzorku ukázal, že většina nádoru byla tvořena nekrotickou tkání a hematomem (obr. 4a). Patologické vyšetření bioptického vzorku obarveného hematoxylinem-eozinem neprokázalo žádné atypické buňky, proliferaci hepatocytů a rozšířené cévy. Oblast s normální portální žílou nebyla pozorována (obr. 4b). Imunohistochemická analýza odhalila inaktivaci β-kateninu a žádný útlum jaterního proteinu vázajícího mastné kyseliny (obr. 4c, d). Exprese glutamin syntetázy (GS) v oblasti nádoru vykazovala tzv. mapovitý vzorec (obr. 4e). Na základě těchto nálezů byla stanovena konečná diagnóza prasklé FNH. Pooperačně byl pacient stabilní a přežívá bez příznaků již 2 roky.

Makroskopické a histopatologické nálezy chirurgického vzorku. Hrubě je většina nádorové tkáně nahrazena krvácením (a). Barvení hematoxylinem-eozinem ukazuje nepřítomnost atypických buněk a normální oblast portální žíly, ale jsou zde proliferace hepatocytů a rozšířené cévy (b, ×40). Imunohistochemické analýzy (c-e) ukazují inaktivaci β-kateninu a žádný útlum LFABP (c, β-katenin, ×40, a d, LFABP, ×40). Glutaminová syntéza v oblasti nádoru se prezentuje jako tzv. geografická mapa (e, šipky ×40). LFABP, protein vázající mastné kyseliny v játrech

Diskuse

FNH tvoří přibližně 8 % všech primárních jaterních nádorů, přičemž prevalence v běžné populaci se odhaduje na 0,9 % . FNH se vyskytuje ve všech věkových skupinách u mužů i žen, ale je častější u žen ve věku 20-50 let (tj. v reprodukčním věku) , zejména u těch, které užívají perorální antikoncepci . Ve skutečnosti se předpokládá souvislost mezi ženskými hormony, jako je estrogen nebo progesteron, a výskytem a zvětšující se velikostí FNH; to však ještě není prokázáno . Ačkoli etiologie FNH zůstává nedefinovaná, může představovat tkáňově specifickou ischemickou odpověď na vrozené cévní anomálie . Alternativně může být tato léze důsledkem arteriovenózní malformace, která vyvíjí abnormální tlak na okolní sinusoidy a větve portální žíly . Anomální arteriální zásobení u FNH bylo prokázáno arteriografií .

Většina FNH je náhodně objevena s několika klinickými vodítky . Pouze 20 % pacientů uvedlo příznaky a symptomy sekundárně spojené s jaterní masou . Přítomnost centrální hvězdicovité jizvy v nádoru je charakteristickým nálezem při ultrasonografii břicha, CT a MRI . Ve srovnání s ultrasonografií břicha v šedé škále nebo CT má MRI vysokou diagnostickou výtěžnost pro FNH se senzitivitou 68-70 % a specificitou 98-100 % . Zejména MRI s hepatobiliárně specifickými kontrastními látkami, jako je kyselina gadoxetová a gadobenát dimeglumin, je při diagnostice FNH velmi užitečná a uvádí se, že má 96-97% specificitu a 96% pozitivní prediktivní hodnotu . V hepatobiliární fázi MRI zesílené gadoxetátem disodným (Gd-EOB-MRI) se FNH obvykle jeví jako izo- nebo hyperintenzivní léze , ve srovnání s maligními nádory a hepatocelulárním adenomem (HCA), které většinou vykazují hypointenzitu . Podobně může k přesné diagnóze FNH přispět ultrasonografie s kontrastem (CEUS), která v reálném čase vyhodnotí vaskularizaci a odhalí charakteristický vzor paprskovitého kola. FNH se může na CEUS prezentovat jako hyper- nebo izointenzivní léze v Kupfferově fázi kvůli přítomnosti Kupfferových buněk; CEUS navíc může rozlišit mezi benigními a maligními ložiskovými jaterními lézemi . V tomto případě byl nádor rozpoznán v hepatobiliární fázi Gd-EOB-MRI jako hyperintenzní masa, která obsahovala oblast s nízkou hustotou, což byla centrální hvězdicovitá jizva. Zhodnotili jsme však, že přesná diagnóza pomocí patologického vyšetření vzorku jaterní biopsie by měla být provedena kvůli některým atypickým rysům, jako je mužské pohlaví a nejednoznačný nález centrální jizvy. Ačkoli v našem současném případě nebyl proveden CEUS, hodnocení dynamiky v reálném čase a Kupfferovy fáze na CEUS by mělo být zváženo pro neinvazivní diagnostiku FNH před biopsií.

Mikroskopicky je FNH splývající masa několika malých uzlíků benigně vypadajících hepatocytů, částečně nebo obklopená jemnými pruhy fibrózní tkáně obsahující proliferující žlučovody a cévy. Chybí mu pouzdro a roste expanzivním způsobem, takže stlačuje přilehlý jaterní parenchym, který může vykazovat obraz sinusoidálního překrvení . Nedávno byla zkoumána hodnota imunohistochemie v diagnostice FNH. GS je enzym, který se podílí na detoxikaci amoniaku tím, že jej spojuje s glutamátem za vzniku aminokyseliny glutaminu. V normálních játrech je exprese GS omezena na úzký lem hepatocytů kolem centrální žíly . Předpokládá se, že toto zónování je důsledkem aktivace β-kateninu v centrizonálních hepatocytech, což může být důsledek signalizace Wnt z centrální žíly . U FNH dochází k expanzi centrizonální oblasti aktivované β-kateninem, což vede k nadměrné expresi v charakteristickém vzoru „geografické mapy“ , jako v tomto případě. U malé podskupiny HCA aktivovaných β-kateninem se může vyskytovat difúzní cytoplazmatická exprese GS, ale mapovitý vzor typický pro FNH není pozorován. GS může poskytnout silný důkaz pro odlišení FNH od HCA aktivovaného β-kateninem .

Několik studií uvádí, že FNH nemá agresivní nebo maligní průběh . Proto FNH obvykle nevyžaduje žádnou léčbu ani sledování, pokud je diagnóza dobře stanovena. Na základě přehledu anglické literatury od roku 1974 však byla FNH spojená s intraperitoneálním krvácením hlášena v deseti případech, včetně tohoto případu (tabulka 1) . Ve všech případech, kromě této pacientky, se jednalo o ženy; k fatálnímu krvácení došlo u jedné pacientky v pozdním těhotenství . Maximální průměr nádoru se pohyboval od 1 do 10 cm (medián 7 cm). Mezi případy, u nichž bylo možné odhadnout lokalizaci, se nádory nacházely na povrchu jater nebo v jejich blízkosti. Li et al. doporučovali u velkých FNH (>5 cm) chirurgickou resekci namísto pozorování bez ohledu na přítomnost symptomů, protože operace byla spojena s menší mortalitou a lze při ní odhadnout možnost ruptury nebo krvácení . Chirurgická resekce byla provedena u devíti pacientů, protože u jednoho pacienta byla diagnostikována při pitvě ; u tří pacientů, včetně tohoto pacienta, byla provedena předoperační TAE.

Spontánní ruptura se vyskytuje u 3-26 % případů hepatocelulárního karcinomu (HCC) a je považována za život ohrožující stav . Některé studie uvádějí, že TAE je účinná při kontrole krvácení z prasklého HCC v akutní fázi . Hsueh a kol. uvádějí, že prognóza prasklého HCC po TAE je lepší než po konzervativní léčbě a že TAE dosáhla úspěšné hemostázy u 99 % pacientů . U pacientů s prasklým FNH může být TAE účinná také při kontrole krvácení v akutní fázi. V tomto případě byla při jaterní angiografii zjištěna extravazace a byla provedena TAE. U vybraných pacientů by měla být zvážena etapová resekce po TAE na základě prezentace opakovaného krvácení a rozsáhlé nekrózy tumoru, jak bylo pozorováno v tomto případě. TAE a etapová resekce by měly být považovány za standardní léčbu prasklého FNH.