Diskuse
Zjistili jsme, že pacienti s epilepsií s levostranným frontálním ložiskem mají významně častější iktální vokalizace, které nejsou řečové, než pacienti s pravostranným frontálním ložiskem.
O rozdílech v lateralizaci iktální vokalizace u epilepsie frontálního laloku (FLE) se zmiňuje pouze jedna studie. Při studiu údajů 210 pacientů s FLE Bancaud a Talairach uvedli, že vokalizace je charakteristická pro záchvaty vycházející z dominantního dolního frontálního gyru.6 Toto zjištění však bylo zmíněno pouze v tabulce, aniž by byla definována relativní frekvence nebo hodnota lateralizace iktální vokalizace. Navíc tyto údaje vycházely z osobních zjištění bez zaslepených vyšetřovatelů. V této studii byla vokalizace rovněž výrazným rysem záchvatů vycházejících ze suplementární motorické oblasti a předního cingulárního gyru; rozdíly v lateralizaci však nebyly uvedeny. Jiná studie zabývající se 16 pacienty s FLE,3 nezjistila žádnou souvislost mezi lateralizací a vokalizací; nebyl však zmíněn žádný rozdíl mezi PIV a zvuky způsobenými motorickou nebo vegetativní iktální aktivitou. Gabr et al zjistili, že pacienti s TLE s dominantním ložiskem měli iktální vokalizace častěji než pacienti s nedominantním ložiskem (62 %v 37 %), ale tento trend nebyl významný.1
Pro lateralizaci vokalizace existují některé fyziologické argumenty. Vokalizaci lze vyvolat přímou elektrickou stimulací dvou oblastí čelního laloku. Při stimulaci Brocovy oblasti je běžnou odpovědí interference s produkcí jazyka7; v některých případech však mohla být vokalizace vyvolána i z Brocovy oblasti a také z kontralaterální oblasti Brocova homologu.8 Při stimulaci doplňkové motorické oblasti se vokalizace objevovala častěji v dominantní než v nedominantní doplňkové motorické oblasti.910 Přítomnost afázických příznaků po infarktu nebo odstranění levé doplňkové motorické oblasti rovněž podporuje lateralizovanou účast této oblasti na tvorbě zvuků.1112 Během automatické řeči vykazuje dominantní suplementární motorická oblast výraznější hyperperfuzi než oblast nedominantní.13 Lateralizace tvorby zvuků navíc není specifickým lidským jevem; zdá se, že subhumánní obratlovci mají levou hemisféru dominantní pro tvorbu vokálů.14
Mechanismus lateralizace iktální vokalizace nejsme schopni vysvětlit. Vztah mezi klinickými projevy a přesným místem vzniku záchvatu je u FLE obecně problematický kvůli rychlému šíření do přilehlé nebo vzdálené kůry, nebo dokonce do kontralaterálního frontálního laloku.15 V důsledku toho může být mnoho iktálních projevů výsledkem šíření záchvatu.3 S ohledem na toto omezení můžeme při vzniku PIV podezřívat dvě oblasti, Brocovu a doplňkovou motorickou oblast. Tyto oblasti vykazují při generování zvukové produkce lateralizované a nelateralizované rysy. Tendence k dorzolaterální lokalizaci epileptogenního ložiska u našich pacientů s PIV a nálezy Bancauda a Talairacha mohou vyvolat možnost, že lateralizace PIV u FLE může být primárně způsobena aktivací Brocovy oblasti.
Ačkoli rozlišení mezi PIV a zvuky způsobenými motorickou a vegetativní záchvatovou aktivitou může mít subjektivní prvky, zjistili jsme dostatečnou shodu mezi pozorovateli. Toto obtížně sémanticky vyjádřitelné rozlišení je srovnatelné s rozlišením mezi dystonickým versus tonickým držením těla, verzí hlavy versus deviací hlavy,16klonem versus „třesením“ u pseudozáchvatů a jednostranným mrkáním versus kloněním obličeje.17
Tonický záchvat byl u našich pacientů nejčastějším typem záchvatu. Někteří autoři předpokládali, že vokalizace u tonických záchvatů je důsledkem mimovolní iktální kontrakce bráničního a hrtanového svalstva.18 Tento předpoklad nebyl potvrzen. U sedmi pacientů s tonickými záchvaty jsme iktální zvukovou produkci hodnotili jako PIV, protože apnoický děj nebyl zřejmý. Většina těchto záchvatů se týkala pouze jedné končetiny, bez „generalizovaných“ rysů. Skutečnost, že PIV u většiny pacientů měla repetitivní charakter, rovněž podporuje názor, že PIV u tonických záchvatů není důsledkem tonické kontrakce hltanu.
Jedním z omezení naší studie je, že jsme měli údaje o lateralizaci řeči pouze u 12 pacientů; nemohli jsme tedy zkoumat, zda PIV souvisí s pravolevou lateralizací nebo s dominancí řeči. Dalším omezením je malý počet pacientů. Výběr pacientů byl navíc retrospektivní a hodnotili jsme pouze pacienty s ohraničenou epileptogenní oblastí, kteří zůstali po operaci bez záchvatů, což mohlo rovněž způsobit výběrové zkreslení. Vzhledem k těmto omezením je třeba diagnostickou hodnotu PIV zhodnotit v prospektivních studiích.
Závěrem jsme zjistili, že iktální vokalizace může být příznakem lateralizace u záchvatů frontálního laloku. Častá přítomnost PIV u pacientů s levostrannou FLE (75 %) a její vzácný výskyt u pacientů s pravostrannou FLE (13 %) může zvýšit pravděpodobnost správné lateralizace epileptogenní zóny během diagnostického procesu. Lateralizace PIV naznačuje, že nejen řeč, ale i vokalizace na subverbální úrovni vykazuje u lidí dominanci levé hemisféry
.