Diskuse

Tato studie zjistila, že i při použití zkušených operatérů jsou kaudální epidurální injekce umístěny mnohem méně přesně než bederní epidurální injekce (64 % v 93 %). Kromě toho je značný počet kaudálních epidurálních injekcí umístěn chybně, i když jsou pravděpodobně umístěny správně, což vede k falešnému pocitu jistoty. Největší obavy vzbuzuje skutečnost, že náhodné intravenózní injekce mohou zůstat neodhaleny. To je důležité při použití lokálního anestetika, protože při použití i malé dávky lokálního anestetika může dojít ke křečím a arytmiím. U kaudálního přístupu je pravděpodobnost intravenózního umístění injekce vyšší než u lumbálního přístupu (6-9 %).23

Faktory, které mohou předpovídat úspěch, lze rozdělit na faktory pacienta, operatéra a technické faktory. Z faktorů týkajících se pacienta byla obezita jediným vlivem na přesnost umístění, který byl statisticky významný pro obě metody (OR 0,23 v 0,47 pro úspěch kaudální v bederní s BMI >30). BMI byl v této studii vyšší než u běžné populace, což odráží vyšší míru inaktivity pozorovanou u pacientů s různými onemocněními zad a nohou. Zdálo se, že stupeň operatéra předpovídá šanci na úspěch, ačkoli kumulativní zkušenosti nikoli. Je možné, že jakmile je získána dostatečná klinická zkušenost ke zvládnutí techniky, stává se důležitější pokračující zkušenost Počet epidurálních injekcí provedených konzultanty byl však velmi malý. Výsledky by mohly být snadno ovlivněny malým počtem obtížných případů.

Naší metodice lze vytknout několik aspektů. Skupina nepoužívala standardizovaný přístup k epidurálnímu prostoru. Bylo tomu tak proto, že v pragmatické studii, jako je tato, jsme se domnívali, že je nejlepší použít techniku, kterou dotyčný nejlépe zná ze své běžné klinické praxe. Všechny přístupy však byly standardní.45 Pro zvýšení přesnosti jsme nepoužili dříve popsaný test „whoosh“, a to kvůli riziku žilní vzduchové embolie.89 Použité vybavení představuje to, které skupina celkově upřednostňovala, a bylo podobné tomu, které se používá ve zbytku Spojeného království. To pak bylo standardizováno pro oba přístupy. Vzhledem k personálnímu obsazení nebylo možné provést nezávislé posouzení výsledku rentgenového vyšetření. Všichni zúčastnění operatéři však byli poučeni, jak rozpoznat epidurogram. V případě jakýchkoli pochybností byla zhotovena deska, která byla později přezkoumána skupinou. Nejsme si vědomi toho, že by existoval uznávaný systém hodnocení epidurogramů. To by bylo užitečné pro zvýšení spolehlivosti.

V této oblasti bylo provedeno několik předchozích studií. Žádná studie však nezkoumala potenciální faktory pacienta, které mohou ovlivnit umístění. Nejdůležitější studií byla prospektivní studie 334 pacientů.3 Ta zjistila, že 25 % kaudálních epidurálních injekcí a 30 % bederních epidurálních injekcí bylo umístěno nesprávně. Jako hlavní faktor určující nesprávné umístění byla použita bolest; injekce vzduchu však může být nebolestivá, i když je na nesprávném místě. Incidence intravaskulárních kaudálních injekcí byla 6,4 %. Není jasné, zda se při lumbálním přístupu používala kontinuální ztráta odporu vzduchu, nebo pouze po identifikaci prostoru. Druhá metoda by vedla k mnoha nesprávným umístěním. Jako možný faktor byla označena obezita, která však nebyla kvantifikována. Renfrew et al zjistili, že úspěšnost kaudálních injekcí byla 61 %2 , což souviselo se zkušenostmi, ačkoli další možné faktory nebyly zkoumány. My jsme zjistili podobnou incidenci u zkušených operatérů. El Khoury et al zjistili, že výskyt nesprávného umístění se při použití fluoroskopie a kontrastu snížil na 2,5 %, a doporučili, aby se fluoroskopie prováděla vždy při kaudálním přístupu.10 S tímto doporučením bychom souhlasili. Fredman et al zjistili u bederních epidurálních injekcí správné umístění v 89 %.11 To se však týkalo pacientů po neúspěšné operaci zad, kdy mohl být epidurální prostor velmi abnormální. Naše zjištění 93% úspěšnosti je tedy pravděpodobně reprezentativní pro jiná centra.

Máme proto za to, že fluoroskopie a kontrastní injekce by měly být rutinně používány pro kaudální, ale ne pro bederní epidurální injekce. To proto, aby bylo možné určit polohu a nedostatek intravenózního umístění. Obézní pacienti (BMI >30) by měli být v ideálním případě vždy vyšetřeni oběma přístupy. Výsledky studií zabývajících se účinností u kaudálních injekcí by měly být interpretovány s opatrností, pokud nebyla použita fluoroskopie. Při plánování budoucích studií s použitím kaudálních epidurálních injekcí nebo obézních pacientů by měla být vždy provedena fluoroskopie. To má významné dopady na design a náklady.