Research Article – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine proteinexcretion for prediction of proteinuria in preeclampsia.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Oddělení porodnictví a gynekologie, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Irsko

2Oddělení biochemie, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Irsko

3Oddělení gynekologie, St. James’s Hospital, Dublin, Irsko

*Odpovídající autor: MUDr: Nedaa Obeidi
Oddělení porodnictví a gynekologie
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublin
Irsko
Tel: 00353877407398
E-mail:

Datum přijetí: March 23, 2018

Citace: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Cíl: Zkoumat korelaci mezi bodovou PCR moči a 24hodinovým vylučováním bílkovin močí u pacientek vyšetřovaných pro preeklampsii. Populace nebo vzorek: 98 těhotných žen s podezřením na preeklampsii a gestačním stářím vyšším než 20 týdnů

Metody: Náhodný vzorek moči byl odebrán bezprostředně před nebo po 24hodinovém sběru moči. Poměr bílkovin a kreatininu byl vypočítán vydělením koncentrace bílkovin v moči koncentrací kreatininu v moči a byla hodnocena korelace s 24hodinovým vylučováním bílkovin močí.

Výsledky: PCR při hraniční hodnotě 0,02 g/mmol (0,18 g/g) měla senzitivitu 97,6 % a specificitu 44 % při predikci proteinurie 300 mg/24 hodin. Pozitivní prediktivní hodnota byla 58 % a negativní prediktivní hodnota 96 %.

Závěr: Existuje silná korelace mezi bodovou PCR a 24hodinovým sběrem bílkovin v moči. PCR by mohla být rozumnou alternativou pro klinické lékaře s cílem snížit jejich závislost na 24hodinovém sběru moči.

Klíčová slova

Preeklampsie, proteinurie, poměr bílkovin a kreatininu

Zkratky

PCR: Protein Creatinine Ratio

Úvod

Preeklampsie a eklampsie je celosvětově třetí nejčastější příčinou mateřské úmrtnosti a je hlavní příčinou perinatální úmrtnosti a morbidity. Světová zdravotnická organizace(WHO) odhaduje, že na preeklampsii zemře ročně přibližně 600 000 žen . Preeklampsie komplikuje 2-8 % všech těhotenství ; jedná se o multisystémové endoteliální onemocnění, které vede ke zvýšené propustnosti membrány glomerulárního bazálu pro bílkoviny s následnou proteinurií. Preeklampsieje diagnostikována při zvýšeném krevním tlaku (systolický ≥ 140 a diastolický ≥ 90) a proteinurii (>300 mg/24 hodin) po 20. týdnu těhotenství u dříve normotenzní neproteinurické pacientky .

Měření vylučování bílkovin po dobu 24 hodin močíje považováno za zlatý standard pro kvantitativní hodnocení proteinurie v těhotenství . Samotný sběr je však časově náročný, což vede ke zpoždění diagnózy nebo dokonce k jejímu opomenutí. Kromě toho je nepohodlný pro ženy i klinický personál, má finanční dopady a je zatížen chybami, jako je neúplný sběr. Existuje potřeba rychlého,spolehlivého, přijatelného a nákladově efektivního alternativního testu.

Jako alternativní test pro diagnostiku preeklampsie byl navržen spot protein kreatinin ratio (PCR) . Dobrá korelace mezi PCR a 24hodinovým vylučováním bílkovin byla prokázána u netěhotné populace pacientek s jinými poruchami ledvin, jako je transplantace ledvin, lupus a diabetickánefropatie . Podobnou pozitivní korelaci mezi oběma testy prokázalo mnoho studií u těhotných žen, Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství přijala tento test k identifikaci významné proteinurie . PCR se však v klinické praxi příliš nepoužívá, protože neexistuje shoda ohledně nejvhodnější prahové hodnoty a některé studie uvádějí rozporuplné výsledky. PCR by byl velmi užitečný test, protože je rychlý, levnýa pohodlný pro pacienty i personál.

Cílem naší studie bylo prozkoumat korelaci mezi bodovou PCR moči a 24hodinovým vylučováním bílkovin močí u pacientekvyšetřovaných pro preeklampsii a její hodnotu v predikci významné proteinurie u preeklamptických pacientek.

Metody

Byla provedena prospektivní kohortová studie těhotných žen s podezřením na preeklampsii a gestačním stářím nad 20 týdnů, do které jsme zařadili ženy s rizikovými faktory pro preeklampsii na základě klinických nálezů, které zahrnují jeden nebo více z následujících nálezů: hypertenze, otoky a nově zjištěná proteinurie na močovém dipsticku. Ženy se známým onemocněním ledvin, chronickou hypertenzí nebo infekcí močových cest byly vyloučeny. Studiebyla provedena v terciárním porodnickém centru s více než 9000 porody ročně, (Coombe Women and Infants UniversityHospital) mezi zářím 2008 a říjnem 2009 a studie byla schválena etickou komisí nemocnice.

Sběr 24 hodin byl proveden na lůžku, pokud bylklinicky indikován; jinak byl proveden ambulantně. Náhodný vzorek moči byl odebrán buď před, nebo po 24hodinovém sběru moči, koncentrace celkové bílkoviny v moči byla měřena pomocí fotometrického barevného testu Beckman Coulter urinary/CSF protein reagent(OSR 6170) s pyrogallovou červení a molybdenanem (chemický analyzátor Beckman Coulter AU640), a hladina kreatininu v moči byla měřena metodou Beckman CoulterCreatinine (OSR 6178), kinetickým barevným testem (Jaffeho metoda) – kyselina pikrová v alkalickém prostředí (Beckman Coulter AU640 Chemistryanalyser). Poměr byl vypočten vydělením koncentrace bílkovin v moči koncentrací kreatininu v moči a byla hodnocena korelace s 24hodinovým vylučováním bílkovin močí. Poměr vyjádřený v g/mmol. Byla odhadnuta citlivost, specifičnost a prediktivní hodnoty náhodné PCR moči při různých mezních hodnotách pro predikci významné proteinurie s ohledem na 24hodinové vylučování bílkovin močí jako zlatý standard.

Byla vynesena křivka ROC (receiver operating characteristic) a vypočtena plocha pod křivkou, přičemž hodnota blížící se jedné představuje dokonalý test. Spearmanův rhotest byl použit k vyhodnocení korelace mezi náhodnou PCR a 24hodinovým vylučováním bílkovin močí a hodnota P menší než 0,05 byla považována za významnou. Statistická analýza bylaprovedena pomocí softwaru SPSS (statistical package for socialsciences, verze 21).

Výsledky

Tabulka 1. Demografické a klinické charakteristiky pacientů podle přítomnosti nebo nepřítomnosti významné proteinurie ve 24hodinovém sběru moči (n=96).

Při 24hodinovém sběru moči byl průměrný objem moči1800 ml ( SD=973 ml), 44 % pacientů mělo významnouproteinurii, která se rovná nebo je větší než 0,5 %.3 g ve 24hodinovém sběru moči, z nich 33 % mělo proteinurii více než 1 g za24 hodin.

Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty pro PCR byly vypočteny v závislosti na použité hraniční hodnotě;zvýraznili jsme dvě klinicky relevantní hraniční hodnoty. Hraniční hodnota 0,02 g/mmol (0,18 g/g) měla senzitivitu 97,6 % a specificitu 44 %. Pozitivní prediktivní hodnota byla58 % a negativní prediktivní hodnota byla 96 %, Hranice 0,03 g/mmol (0,27 g/g) měla senzitivitu a specificitu 86 %, resp. 76 %, pozitivní prediktivní hodnota byla 73 % a negativní prediktivní hodnota byla 87 % (tabulka 2).

Tabulka 2. Citlivost, specificita, negativní a pozitivní prediktivní hodnota pro bodový test oproti 24hodinovému sběru bílkovin v moči.

Obrázek 1: Křivky operačních charakteristik přijímače (ROC) pro poměr bílkovin a kreatininu v moči. Plocha pod křivkou ROC pro poměr močového proteinu a kreatininu je 0,88 (95% CI 0,81 až 0,96). Plochy pod křivkoua se významně liší (P<0,001).

Obr. 2: Korelace mezi bodovou PCR a 24hodinovým sběrem bílkovin v moči (Spearmanovo rho=0.7, P<0,0001).

Diskuse

Nález významné proteinurie je nezbytnou součástídiagnostiky preeklampsie s rizikem mateřské aperinatální morbidity a mortality. Včasná diagnóza a léčba preeklampsie je zásadní pro prevenci eklampsie. na druhé straně je přesná diagnóza důležitá pro prevenci zbytečných zásahů u těhotných žen s hypertenzí, ať už jde o další testování nebo léčbu.

Ačkoli se 24hodinový sběr moči pro odhad celkové bílkoviny, ať už ambulantně nebo za hospitalizace, stále používá jako zlatý standard, má mnoho omezení: je zde neodmyslitelné časové zpoždění a je nepohodlný pro pacienty i personál. Kromě toho může dojít k chybám, například k neúplnému odběru, což může vést k opomenutí diagnózy. PCR může být praktickýmalternativním testem, který by tyto chyby minimalizoval a usnadnil rychlé klinické rozhodování . Je to také test, který lze rychle opakovat ve vyvíjející se klinické situaci. To by také ovlivnilo náklady na zdravotní péči, jako je čas personálu a náklady na hospitalizaci, a snížilo úzkost pacientů při čekání na výsledky . nicméně, ačkoli poměr PCR vykazuje slibnou diagnostickou hodnotu, je třeba najít rovnováhu mezi citlivostí a specifičností, která je založena na zvolené prahové hodnotě, a také na roli testu jako doplňkového, screeningového nebo náhradního testu. Vkonečném důsledku je to sabotáž přesnosti v diagnostice preeklampsie, a proto se domníváme, že se jedná o důležitou otázku.

Při použití PCR jako náhrady 24hodinového měření bílkovin v moči by bylo ideální použít hraniční hodnotu, která by maximalizovala citlivost a specifičnost, aby se omezil počet falešně negativníchvýsledků a zabránilo se tak neodhalené preeklampsii s jejím rizikem závažné morbidity a mortality pro matku a dítě. Je také žádoucí omezit počet falešně pozitivních výsledků u žen, které by pak byly podrobeny zvýšenému sledování a případně předčasnému porodu. Pokud by se PCR používala jako screeningový test, jehož pozitivní výsledky by vyžadovaly 24hodinový odběr moči k ověření významné proteinurie, je třeba minimalizovat falešně negativní výsledky. To by umožnilo identifikovat falešně pozitivnívýsledky druhým testem, a tak by bylo možné maximalizovat senzitivitu na úkor specificity.

V naší studii byla jako optimální prahová hodnota pro detekci vylučování bílkovin močí 300 mg/24 hodin identifikována hodnota PCR 0,02 g/mmol, přičemž senzitivita a specificita činily 97 %.Existují zprávy s protichůdnými výsledky; pro měření bílkovin a kreatininu byly použity různé laboratorní metody, různé mezní hodnoty a různé jednotky pro PCR, takže platné srovnání těchto studií je obtížné. Young a kol. nezjistili po analýze ROC žádnou jednotnou hodnotu, která by rozlišila významnou proteinurii, ale zjistili, že hodnota nižší než 0,15 g/g účinně vylučuje hypertenzi vyvolanou těhotenstvím .Rodriguez-Thompson a Lieberman provedli analýzu ROC a plocha pod křivkou byla (0,91), ale nebyli schopni určit jasnou mezní hodnotu pro PCR, ale zvolili použití 0,19 g/g . Ve studii provedené Durnwaldem a Mercerem byl sice zjištěn významný vztah mezi 24hodinovým sběrem moči a PCR (p<0,0001), ale korelační koeficient byl nízký (r2=0,41), byla provedena analýza ROC a plocha pod křivkou byla 0,8 . Byly použity různé mezní hodnoty pro PCR v rozmezí (0,15-0,5 g/g), přičemž citlivost a specifičnost se pohybovaly v rozmezí (63,1-92,9 %), respektive (32,7-82,7 %), ale optimální mezní hodnota pro maximalizaci citlivosti a specifičnosti byla 0,39, která měla 72,6% citlivost a73,1% specifičnost . Kayatas zjistil, že PCR je špatným prediktorem pro24hodinovou proteinurii s cut off hodnotou 0,28 g/g, přičemž senzitivitaa specificita byly 60,4 %, resp. 77,9 %. Nicméně zjistil, že PCR při hraniční hodnotě 0,77 g/g je dobrým prediktorem proteinurie vyšší než 2 g/den .

Studie provedená Shahbazianem a kol. určila PCR 0,20 g/g jako nejlepší hranici pro detekci vylučování bílkovin močí300 mg/24h, se senzitivitou 91,2 % a specificitou87,8 % . Wheeler a jeho spolupracovníci zjistili silnoukorelaci (r=0,88) mezi výsledky PCR a 24 h bílkoviny v moči, optimální PCR na základě ROC analýzy byla 0,21 g/g se senzitivitou a specificitou 86,8 %, resp. 87,5 %. Studie Lamontagne ukázala rozdíly ve výsledcích PCRv průběhu dne, v jejich studii byla PCR méně citlivá v prvních ranních vzorcích . Verdonk však porovnával výsledky PCR u tří vzorků moči odebraných v 8:00, 12:00 a 17:00 hodin a nezjistil žádný rozdíl mezi těmito třemi časy měření, pokud jde o citlivost a specifičnost .

Hlavním problémem v klinické praxi u tohoto testu jsou falešně negativní výsledky. V naší studii jsme maximalizovali senzitivitu na úkor specificity, abychom snížili možnost přehlédnutí diagnózy preeklapsu, protože falešně pozitivní PCR by při absenci jiných nálezů nemusela nutně vést k intervenci.

Závěr

Většina studií prokázala silnou korelaci mezi bodovou PCR a 24hodinovým sběrem bílkovin v moči, nicméně nebyl dosažen konsenzus pro specifickou hraniční hodnotu PCR. Domníváme se, že tento test by mohl být rozumnou alternativou pro klinické lékaře, aby se snížila jejich závislost na 24hodinovém sběru moči, a v zájmu bezpečnosti pacientů navrhujeme hraniční hodnotu 0,02 g/mmol. Výhodou PCR není jen to, že je to rychlejší a pohodlnější test; je skutečnost, že všechny těhotné ženy s hypertenzí by mohly být snadno vyšetřeny v průběhu celého těhotenství až do doby porodu.

Budoucí studie je třeba zaměřit na vyhodnocení klinickýchvýsledků a nákladové efektivity použití náhodnéurinární PCR pro predikci významné proteinurie.

Reference

1. Světová zdravotnická organizace. Doporučení WHO pro prevenci a léčbu preeklampsie a eklampsie: důsledky a opatření. Ženeva: WHO. 2014.
2. Duley L, Meher S, Abalos E. Management preeklampsie. BMJ. 2006;332(7539):463-8.
3. Cote AM, Firoz T, Mattman A, et al. 24hodinový sběr moči: zlatý standard nebo historická praxe? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):625e1-6.
4. Al RA, Baykal C, Karacay O, et al. Random urine protein-creatinine ratio to predict proteinuria in new-onset mild hypertension in late pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(2):367-71.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnancy women: systematic review. BMJ. 2008 3;336(7651):1003-6.
6. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, et al. Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.
7. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol. 2001;55(6):436-47.
8. Xin G, Wang M, Jiao LL, et al. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria. Clinica Chimica Acta. 2004;350:35-9.
9. Torng S, Rigatto C, Rush DN, et al. The urine protein to creatinine ratio (P/C) as a predictor of 24-hour urine protein excretion in renal transplant patients. Transplantation. 2001;72(8):1453-6.
10. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy. 2001;20(1):9-14.
11. Morris RK, Riley RD, Doug M, et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e4342.
12. Haas DM, Sabi F, McNamara M, et al. Comparing ambulatory spot urine protein/creatinine ratios and 24-h urine protein measurements in normal pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;14(4):233-6.
13. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-h urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):848-52.
14. Lindheimer MD, Kanter D. Interpretace abnormální proteinurie v těhotenství: potřeba patofyziologičtějšího přístupu. Obstet Gynecol. 2010;115(2):365-75.
15. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening proteinurie u dospělých v USA: analýza nákladové efektivity. JAMA. 2003;290(23):3101-14.
16. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Charoenvidhya D, et al. Random urinary protein-to-creatinine ratio for prediction of significant proteinuria in women with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(5):275-9.
17. Zadehmodarres S, Razzaghi MR, Habibi G, et al. Random urine protein to creatinine ratio as a diagnostic method of significant proteinuria in pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46(6):501-4.
18. Wheeler TL, Blackhurst DW, Dellinger EH, et al. Usage of spot urine protein to creatinine ratio in the evaluation of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):465 e1-4.
19. Young RA, Buchanan RJ, Kinch RA. Využití poměru protein/kreatinin v jediném vzorku vymočené moči při hodnocení podezření na těhotenstvím indukovanou hypertenzi. J Fam Pract. 1996;42(4):385-9.
20. Rodriguez-Thompson D, Lieberman ES. Use of a random urinary protein-to-creatinine ratio for the diagnosis of significant proteinuria during pregnancy (Použití náhodného poměru bílkovin a kreatininu v moči pro diagnostiku významné proteinurie během těhotenství). Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):808-11.
21. Kayatas S, Erdogdu E, Cakar E, et al. Comparison of 24-hour urinary protein and protein-to-creatinine ratio in women with preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):368-71.
22. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretion in women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2008;2(3):127-31.
23. Lamontagne A, Cote AM, Rey E. The urinary protein-to-creatinine ratio in Canadian women at risk of preeclampsia: does the time of day of testing matter? J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(4):303-8.
24. Verdonk K, Niemeijer I, Hop W, et al. Variation of urinary protein to creatinine ratio during the day in women with suspected pre-eclampsia. BJOG. 2014;25.