V: Jednou z mých pacientek je 72letá žena, která váží 59 kg. Její clearance kreatininu podle Cockcrofta-Gaulta (CG) vyšla nízká (49 ml/min). Je to způsobeno jejím věkem, pohlavím a úbytkem hmotnosti během posledních pěti měsíců (po zlomenině stehenní kosti), nebo má základní onemocnění ledvin? Byl by 24hodinový test na kreatinin v moči nejlepším způsobem, jak zjistit úroveň její funkce ledvin – a byl by vhodný pro osobu jejího věku? Existuje lepší způsob, jak vyhodnotit její funkci ledvin?“
Přesné měření funkce ledvin je nezbytné pro každého pacienta s podezřením na chronické onemocnění ledvin (CKD). Ve Spojených státech trpí CKD více než 20 milionů dospělých, tedy více než 10 % dospělé populace.1 Výroční datová zpráva US Renal Data System (USRDS) z roku 2012 uvádí, že prevalence chronického onemocnění ledvin jen v populaci Medicare vzrostla mezi lety 2000 a 2010 více než trojnásobně, z 2,7 % na 9,2 %.2
CKD spotřebuje velkou část dolarů Medicare: více než 23 000 dolarů na osobu a rok (PPPY) ročně. U pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin (ESRD), kteří jsou na hemodialýze, činí náklady ohromujících 88 000 USD PPPY.2 Náklady na léčbu 871 000 pacientů s ESRD činily v roce 2009 více než 40 miliard dolarů z veřejných i soukromých zdrojů.3
Rizikové faktory CKD zahrnují mimo jiné: vyšší věk, mužské pohlaví, rasu, hypertenzi, diabetes mellitus, kouření, onemocnění ledvin v rodině, proteinurii, expozici nefrotoxinům a aterosklerózu.4
V USA se k odhadu funkce ledvin nejčastěji používají rovnice CG (Cockcroft-Gault), rovnice studie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a rovnice CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Často je obtížné určit, který test je pro pacienta nejvhodnější, protože každý vzorec má svá pro a proti a žádný test není dokonale vhodný pro každou klinickou aplikaci.4
Jelikož víme, že funkce ledvin tohoto pacienta je prostřednictvím CG nízká (49 ml/min), další důležitá otázka, kterou si musíme položit, zní: „Je progresivní?“. Doporučil bych získat vyšetření moči a pátrat po hematurii a albuminurii. Proteinurie je všezahrnující pojem. Albumin je pouze jedním z typů bílkovin a je jediným nejpředvídatelnějším rizikovým faktorem progrese onemocnění ledvin. Samotná přetrvávající albuminurie je diagnostická pro onemocnění ledvin.5 Doporučeným testem je náhodný poměr albuminu ke kreatininu v moči (ACR; viz tabulka 1).6
Ptáte se, zda by 24hodinová clearance kreatininu v moči mohla lépe zhodnotit její funkci ledvin. Clearance kreatininu lze stanovit pomocí 24hodinového vyšetření moči a vzorku krve v séru v ustáleném stavu. Tento test by však měl být interpretován s opatrností jak kvůli chybám při sběru, tak kvůli skutečnosti, že clearance kreatininu nadhodnocuje skutečnou glomerulární filtraci (GFR) v důsledku tubulární sekrece kreatininu.7,8 Proto se tento test již rutinně nedoporučuje ke stanovení funkce ledvin.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. Jaké jsou výsledky tohoto testu? CDC. National chronic kidney disease fact sheet: General information and national estimates on chronic kidney disease in the United States (Národní informační list o chronickém onemocnění ledvin: obecné informace a národní odhady chronického onemocnění ledvin ve Spojených státech), 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States (Výroční datová zpráva USRDS 2012: atlas konečného stadia onemocnění ledvin ve Spojených státech). Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System (Systém údajů o ledvinách v USA). USRDS 2012 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States (Výroční datová zpráva USRDS 2012: atlas konečného stadia onemocnění ledvin ve Spojených státech). Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Klinické hodnocení pacienta s onemocněním ledvin. In: Zprávy o léčbě ledvin: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (Pracovní skupina pro zlepšení globálních výsledků onemocnění ledvin). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease (Pokyny pro klinickou praxi pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin). Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Guideline 5: hodnocení proteinurie. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification; 2000.
.