Michael D. Cabana, MD, MPH

Ve světě klinických studií zvyšuje reprodukovatelnost (neboli konzistence) výsledků různých klinických studií důvěru lékařů v intervenci (Hill, 1965). Při přezkoumávání důkazů o probiotickém nebo prebiotickém doplňku stravy jsou však výsledky někdy rozporuplné. Jedna studie tvrdí, že intervence může fungovat. Jiná studie tvrdí, že intervence nemusí fungovat. Jak se tedy má lékař s touto situací vypořádat?“

Aby věděl, jakou důvěru má věřit jakémukoli tvrzení o prospěšnosti, musí lékař zvážit souhrn důkazů a kvalitu studií. Jedním z nástrojů je proces systematického přezkoumání, který nezaujatým způsobem vyhledá všechny studie pro určitou intervenci, a pokud je to možné, spojí výsledky do metaanalýzy. Shrnutí“ těchto údajů ukazuje buď na účinek, nebo na žádný účinek. Nejlepším způsobem, jak kombinovat údaje, je použití metaanalýzy údajů o jednotlivých pacientech (IPDMA). Kromě toho by měl lékař určit, zda je klinická studie studií účinnosti nebo účinnosti (Singal 2014).

Účinnost nebo účinnost?

Studie účinnosti se ptají: „Funguje intervence v definovaném (obvykle „ideálním“) prostředí?“. Obecně platí, že kritéria pro zařazení účastníků studie budou velmi selektivní. Adherence pacientů bývá pečlivě sledována. Lékaři provádějící studii mohou být speciálně vyškoleni v oblasti intervence a její aplikace. Intervence probíhá v ideálním prostředí a riziko jiných matoucích zásahů (např. neobvyklé diety, souběžná léčba) bude omezené.

Na druhé straně se studie účinnosti ptají: „Funguje intervence v reálném prostředí?“. Kritéria pro zařazení účastníků studie bývají méně selektivní. Dodržování protokolu pacienty nemusí být nutně přísně vynucováno. Lékaři provádějící studii bývají reprezentativní pro typické lékaře, kteří by tento stav léčili. Intervence probíhá ve více „reálném“ prostředí, kde může být přítomna přítomnost dalších matoucích faktorů.

Například dvě relativně nedávné studie obě zkoumaly účinek probiotické intervence L. reuteri DSM 17938 pro léčbu kojenecké koliky. Studie provedená týmem v Itálii (Savino et al. 2010) zaznamenala, že intervence snížila příznaky koliky; studie provedená týmem v Austrálii (Sung et al. 2014) však neprokázala žádný účinek na koliku.

Proč rozdílné výsledky? V italské studii byly všechny děti kojeny. Kojící matky navíc omezily příjem mléčných výrobků. Kojenci byli spíše mladší (průměrný věk 4,4 týdne) a neměli tendenci k jiné léčbě koliky nebo gastrointestinálních příznaků. Naproti tomu kojenci v australské studii byli kojeni nebo krmeni umělou výživou. Kojenci byli starší (průměrný věk 7,4 týdne) a častěji byli vystaveni jiné léčbě gastrointestinálních příznaků (např. blokátory histaminu-2 nebo inhibitory protonové pumpy). Kojenci byli rekrutováni z mnoha různých zařízení, například z oddělení pohotovosti.

Ačkoli italská i australská studie hodnotily stejnou probiotickou intervenci u stejného onemocnění, studie nabízejí rozdílné informace z hlediska účinnosti a efektivity. Označení studie jako studie „účinnosti“ nebo „efektivity“ není vždy dichotomické. Tyto studie se spíše pohybují v určitém spektru, kdy se jedná spíše o studie účinnosti a spíše o studie účinnosti. Ve výše uvedeném příkladu měla italská studie přísnější kritéria a méně matoucích faktorů. V důsledku toho by byla spíše klasifikována jako studie účinnosti. Australská studie zahrnovala kojence s kolikou, kteří byli starší a měli větší pravděpodobnost, že budou vystaveni jiným intervencím. Tato studie by byla klasifikována spíše jako studie účinnosti. Skutečnost, že australská studie byla nulovou studií, neznamená, že intervence nebyla v „reálném světě“ účinná. Spíše to znamená, že pro zařazené pacienty nebyla léčba účinná, pokud byla použita v tomto konkrétním prostředí a kontextu. Možná se můžete setkat s kojenci s kolikou, kteří mají historii krmení a anamnézu podobnou spíše kojencům z italské studie. Pochopení kontextu studií pomáhá identifikovat tyto charakteristiky, které se mohou, ale nemusí vztahovat na kojence s kolikou, které můžete léčit na své klinice.

Co je lepší: Účinnost nebo efektivita?

Při vývoji nové nebo experimentální intervence může být studie účinnosti důležitá pro zvýšení pravděpodobnosti zjištění pozitivní změny. Nicméně faktory „reálného světa“ mohou mít vliv na to, jak je výrobek používán. Možná by intervence mohla být pro pacienta nepohodlná (kvůli vícenásobným dávkám v průběhu dne) nebo nevhodná. Možná je dávkovací režim komplikovaný a poskytovatelé primární péče nepoužívají správné dávkování pro pacienty. V těchto případech může být studie účinnosti lepším vodítkem, jak užitečná bude intervence v klinické praxi.

Na závěr je třeba poznamenat, že pro posouzení výsledků studie může být lákavé jednoduše si přečíst abstrakt klinické studie. V mnoha případech jsou však zásadní podrobnosti studie (např. jak byli vybráni účastníci studie, kdo byl zařazen nebo vyloučen, jaký typ klinického prostředí byl použit) pohřbeny v části o metodách studie. Strava pacientů, expozice jiné léčbě a komorbidní onemocnění jsou běžné matoucí faktory, které se vyskytují ve studiích hodnotících doplňky stravy. Při pročítání literatury a pochopení, zda je studie použitelná pro vaši praxi, se ujistěte, že jste pochopili celý kontext a účel studie. „Byla tato studie užitečná pro stanovení klinické účinnosti nebo klinické efektivity?“ je důležitá otázka pro čtenáře klinických studií probiotik a prebiotik. Mít tuto otázku na paměti vám může pomoci lépe vyřešit to, co se může zdát jako nesoulad mezi klinickými studiemi.