Po dokončení vyšetření inkontinence a rozhodnutí o provedení slingu zbývají další možnosti. První z nich je volba materiálu štěpu. Organické štěpy vyžadují odběr nebo je lze získat z tkáňové banky. Autologní štěpy zahrnují vaginální epitel, rektální fascii nebo fascii lata. Mezi alografty patří kadaverózní dermis, fascia lata, dura a perikard. Heterologní štěpy zahrnují prasečí dermis a submukózu tenkého střeva. Mnohé anorganické štěpy jsou snadno dostupné. Druhou možností je volba chirurgického přístupu. Různé závěsné postupy, které se dnes provádějí, jsou si technicky do jisté míry podobné. Dřívější slingové operace se prováděly kombinovaným břišním a vaginálním přístupem, přičemž většina disekce se prováděla vaginálně; nové obturátorové a single-incision slingy však vyžadují pouze vaginální disekci. Jak bylo uvedeno na počátku 20. století, kompletní abdominální přístup je možný, ale může být spojen se zvýšeným poraněním močové trubice. Dříve bylo běžné vyhýbat se kombinovanému postupu kvůli obavám z kontaminace pochvy a zvýšené pooperační infekce. S dnešními zdokonalenými operačními technikami a antibiotickým krytím jsou kombinované abdominální a vaginální postupy bezpečné. Mezi varianty slingu patří sling v celé délce, náplasťový sling, TVT sling, obturátorový sling (TVT-Obturator, Monarch, TOT) nebo sling s jednou incizí (TVT Secur, Miniarc).

V rámci předoperační přípravy jsou s pacientkou přezkoumána rizika a přínosy zákroku spolu s pooperačními omezeními. Mnoho chirurgů před operací učí všechny pacienty čisté intermitentní samokatetrizaci. V den operace by měl pacient 60 minut před operací dostat vhodnou antibiotickou profylaxi podle alergie pacienta a anamnézy. Pacientka je uložena do dorzální litotomické polohy a sterilně připravena a zahalena do roušky pro břišní a vaginální operaci. Transuretrálně je zaveden Foleyův katétr.

Podpůrný závěs

Pokud je plánován podpůrný závěs v celé délce, je připraven štěp dle výběru a namočen v roztoku antibiotika. Pokud je plánován autologní fasciální štěp, dokončí se odběr buď fascia lata, nebo rectus fascia pomocí Wilsonova fasciálního striptéru nebo žilního striptéru. Podobně pokud je použit alograft, i ten by měl být hydratován v roztoku antibiotika. Obecně by měl štěp měřit přibližně 2 × 12-18 cm pro závěs v celé délce, podle habitu pacienta. Příčný suprapubický řez se provede o 2 prsty výše než symfýza stydké kosti a měří přibližně 4 cm. Základní fascie přímého svalu by měla být odhalena buď ostrou, nebo tupou disekcí. Přední poševní epitel se poté infiltruje buď sterilním fyziologickým roztokem, nebo zředěným roztokem anestetika/epinefrinu. V úrovni uretrovezikální junkce se provede středočárový řez přední pochvou o délce asi 3 cm. Poševní epitel se ostře oddělí od periuretrální a perivezikální tkáně. Disekce by měla být dokončena laterálně až k dolnímu pubickému raménku. Foleyho katétr se jemně přitáhne, aby bylo možné identifikovat a nahmatat balónek označující uretrovezikální spojení. Močový měchýř se dekomprimuje. Za situace, kdy chirurg chrání močovou trubici nedominantní rukou, je perineální membrána oboustranně perforována, což umožní vstup do Retziova prostoru, a to buď Metzenbaumovými, nebo zahnutými Mayo nůžkami pod úhlem 45°, vždy laterálně od močové trubice a přímo za symfýzou stydké kosti (obr. 1). Střední část závěsu je zajištěna pomocí zpožděného vstřebatelného stehu podél proximální uretry, přičemž nejproximálnější okraj je u báze močového měchýře, aby se zabránilo ohnutí nebo zalomení štěpového materiálu. Stejně jako při jehlové uretropexi se balicí kleště pod vedením vaginálního prstu přenesou z břišního řezu přes Retziův prostor do vaginálního řezu. Rameno štěpu se uchopí a přenese zpět do břišní incize. Tento postup se opakuje na opačné straně (obr. 2). Při průchodu Retziovým prostorem chirurg dbá na to, aby začal mediálně od pubického bulbu, aby nedošlo k poranění ilioinguinálního nervu. Po průchodu oběma rameny závěsu se provede uretrocystoskopie k vyloučení poranění uretry nebo veziku. Funkce močovodu se rovněž potvrdí intravenózní injekcí indigokarmínu. Pod cystoskopickou kontrolou je zaveden suprapubický katétr pro pooperační drenáž močového měchýře a pokusy o vyprázdnění. Ramena závěsu jsou poté přišita k rektální fascii pomocí permanentního stehu, aby byl úhel uretrovezikálního spojení 0° s horizontální rovinou. Řezy jsou vypláchnuty roztokem antibiotika. Vaginální a břišní incize jsou reaproximovány pomocí odloženého vstřebatelného stehu (obr. 3)

Patch sling

Variantou slingu v plné délce je patch sling. Tento postup lze provést buď pomocí záplaty pochvy in situ, jak popsali Raz a spol. v roce 1989,2 nebo pomocí jiných organických či anorganických štěpů. Náplastový sling byl popsán jako varianta postupu podle Pereyra nebo Raz.25 Náplast by měla měřit přibližně 2 × 5 cm. Chirurgická příprava, břišní a vaginální řezy a pitvy se provádějí stejně, jako je popsáno u plného závěsu. Vstup do Retziova prostoru může, ale nemusí být proveden podle preferencí chirurga. Stejně jako při operaci slingu v celé délce je střední část náplasťového štěpu zajištěna suburetrálně pomocí zpožděného vstřebatelného stehu, aby se zabránilo ohnutí nebo zalomení štěpu. Podél dlouhé osy náplasťového štěpu se šroubovitým způsobem provede permanentní steh. Nosič Stameyho ligatury je pod vedením vaginálního prstu veden z břišní incize přes Retziův prostor do vaginální incize na každé straně pro přenos stehu. Po přenesení obou ramen stehu se po intravenózním podání indigokarmínu provede uretrocystoskopie k vyloučení poranění uretry, vezikálu nebo ureteru. Pod cystoskopickou kontrolou je zaveden suprapubický katétr pro pooperační drenáž močového měchýře a pokusy o vyprázdnění. Ramena stehů jsou podvázána tak, aby úhel uretrovezikálního spojení s horizontální rovinou činil 0°. Řezy jsou vypláchnuty roztokem antibiotika. Vaginální a břišní incize jsou reaproximovány pomocí zpožděného vstřebatelného stehu (viz obr. 3).

Procedury slingu v celé délce a patch slingu se nejčastěji provádějí v celkové anestezii; pokud je to však lékařsky indikováno, lze je dokončit v regionální anestezii.

Tension-Free Vaginal Tape Sling

Systém TVT se skládá z opakovaně použitelné zaváděcí rukojeti z nerezové oceli, opakovaně použitelného pevného vodiče katétru a zařízení na jedno použití. Zařízení TVT se skládá z pásky z polypropylenové síťky o rozměrech 1 × 40 cm pokryté plastovým pláštěm připevněným na dvě zahnuté jehly z nerezové oceli (obr. 4).

Postup TVT se nejčastěji provádí v lokální anestezii s intravenózní sedací. Zákrok se provádí s pacientkou v dorzální litotomické poloze s dolními končetinami podepřenými ve třmenech Allenova typu. Do močové trubice se zavede 18F Foleyův katétr a vyprázdní se močový měchýř. Lokální anestetikum se aplikuje suprapubicky na dvou místech, 1-2 cm nad pubickou symfýzou a 2-3 cm laterálně od střední čáry. Oboustranně se infiltruje kůže břicha, pod ní ležící přímý sval a fascie, jakož i zadní strana stydké kosti. V těchto místech se pak provedou dva malé kožní řezy břicha (0,5-1,0 cm). Žádná další břišní disekce není nutná.

Poté se do pochvy zavede Simsovo spekulum, které umožní vizualizaci přední stěny pochvy. Zavedená Foleyho žárovka slouží k identifikaci místa vnitřního vývodu močové trubice, zatímco zevní meatus je snadno vizualizovatelný. Pomocí těchto dvou bodů jako orientačních bodů se identifikuje oblast střední močové trubice. Roztok lokálního anestetika se vstříkne do vaginální submukózy ve střední čáře a mírně laterálně po obou stranách močové trubice. Oboustranně se umístí Allisovy svorky pro kontrakci, zatímco se ve střední čáře v úrovni midurethry provede malý sagitální řez (1,5 cm). Řez by měl začínat přibližně 1 cm od zevního uretrálního meatu. Metzenbaumovými nůžkami se pak minimálně rozřízne poševní stěna, uvolní se od pod ní ležící periuretrální tkáně a oboustranně se vytvoří malý tunel. Tato disekce by měla být omezena na hloubku 1-1,5 cm. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k propíchnutí pubocervikální fascie nebo poranění močové trubice (obr. 5). Další roztok lokálního anestetika by měl být aplikován oboustranně pomocí dlouhé spinální jehly, přičemž roztok by měl být umístěn podél dolní a zadní strany pubické symfýzy.

Do Foleyho katétru se poté zavede rigidní vodítko katétru. Rukojeť rigidního vodiče se poté přesune na ipsilaterální stranu předpokládaného průchodu připravované jehly TVT. Pomocí zaváděcí rukojeti umístí chirurg špičku jehly do předem vytvořeného periuretrálního tunelu (obr. 6). K bezpečnému průchodu jehly jsou zapotřebí obě ruce. Jehla směřuje mírně laterálně, nejčastěji přímo do ipsilaterální axily pacienta. Jehla TVT se postupně posouvá jemným tlakem dlaně vaginální ruky s pokračujícím vaginálním vedením prsty a mírným tlakem druhé ruky na rukojeť zaváděče. Jak hrot jehly prochází endopelvickou fascií, je patrný výrazný pokles odporu. V tomto okamžiku, s deflexí zaváděcí rukojeti směrem dolů, vede chirurg jehlu superiorně přes Retziův prostor, přičemž jehla je bezprostředně proti zadní straně pubické symfýzy (obr. 7). Jakmile jehla narazí na spodní stranu přímého svalu a fasciálního pouzdra, opět se projeví odpor. V tomto okamžiku se zaváděcí rukojeť používá výhradně k usměrnění tlaku směrem dopředu, čímž se hrot jehly posouvá skrze dříve provedené malé břišní řezy. Nedominantní ruka chirurga se používá suprapubicky, aby pomohla vést hrot jehly (obr. 8).

Vodič rigidního katétru a Foleyho katétr se odstraní a provede se diagnostická uretrocystoskopie ke zhodnocení případného nechtěného poranění močové trubice nebo močového měchýře. Jakmile je potvrzeno správné umístění jehly, jehly zcela projdou břišním řezem. Kroky zákroku se poté opakují na opačné straně. Je třeba dbát na to, aby se páska neprotáčela pod močovou trubicí (obr. 9).

Po správném umístění zařízení TVT a před odstraněním ochranného plastového obalu se provede test kašle, aby se zjistila správná poloha pásky. Test kašle se provádí s plným močovým měchýřem (250-300 ml fyziologického roztoku) (obr. 10). Po zjištění správné polohy pásky se plastový plášť odstraní a prolenová síťka se ponechá na místě bez napětí pod miduretra. Břišní konce pásky se odstřihnou těsně pod povrchem kůže. Zákrok je ukončen uzavřením břišních a vaginálních řezů (Obr. 11).

TVT obturátor

Obturátorový závěs se skládá z jednorázového trokaru z nerezové oceli na plastové rukojeti ve tvaru spirály pro průchod kolem dolního stydké kosti v obturátorovém prostoru. Obsahuje stejnou síťku jako původní zařízení TVT (obr. 12).

Obr. 12. TVT obturátor (Gynecare, Somerville, NJ)

Tento závěs lze opět provádět v lokální anestezii s intravenózní sedaci a provádí se s pacientkou v dorzální litotomické poloze. Disekce pro umístění je klíčovým rozdílem oproti obturátorovému přístupu. Po provedení středního vaginálního řezu pod miduretrální oblastí stejným způsobem jako při použití TVT se provede parauretrální disekce 45 stupňů od střední linie těsně pod pubickými rameny na obou stranách. Před zavedením závěsu se na vnitřní straně stehen provede značení, a to buď pomocí uretry jako orientačního bodu, nebo palpací obturátorového otvoru, aby se označila anticipační místa výstupu trokarů. Tato místa se před incizí infiltrují lokálním anestetikem. Vodítko s ocelovými křídly umožňuje snadnější a bezpečnější umístění hrotů trokarů do parauretrálních disekčních tunelů a slouží jako „rohatka“ pro udržení trokaru v požadovaném prostoru. Pevné vedení katétru není nutné, protože tento závěs nezasahuje do Retziova prostoru ani se při zavádění nepřibližuje tolik k močovému měchýři (obr. 13).

Obr. 13. Zavedení okřídleného vodítka a prvního TVT obturátorového trokaru

Po zavedení hrotu trokaru podél dutiny okřídleného vodítka se hrot jemně tlačí dovnitř podél dráhy vodítka, dokud není cítit mírné zvýšení a následné snížení odporu a obturátorová membrána není perforována. Poté se křídlaté vodítko odstraní a rukojeť přístroje se opatrně otočí a svisle přiblíží ke střední čáře, čímž se hrot trokaru dostane na úroveň kůže a k dříve nakreslené kožní značce (obr. 14).

Obr. 14. Hrot se vyvede skrz kůži vnitřního stehna otáčením rukojeti přístroje

Kovový trokar se poté vysune a plastová kanyla s připojeným závěsem zůstane na místě. Síťka se poté protáhne řezem a plastová kanyla se odřízne a odstraní ze síťky. Stejný postup se opakuje na druhé straně. Po počátečním umístění může být provedena cystoskopie a zkouška kašle s pomalým utahováním závěsu na každé straně stejně podle potřeby. Po určení konečného umístění, buď vizuálně, nebo pomocí testu kašle, se síťka stabilizuje pomocí hemostatu nebo jiného zařízení a plastové návleky kryjící pásku síťky lze oboustranně odstranit. Incize se poté odpovídajícím způsobem uzavřou (obr. 15).

Obr. 15. Obturátorová páska leží v poloze „hammock“ 45 stupňů od střední čáry.

Single Incision Slings

TVT SECUR.

Stejně jako jeho předchůdci TVT a TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ) je TVT Secur polypropylenová síťka nebo „páska“. Geometrie pásky je u TVT Secur velmi odlišná od předchozích verzí, měří pouze 8 cm na délku a 1 cm na šířku. Dále jsou její okraje řezány laserem, nikoli mechanickým nožem, čímž jsou okraje tepelně utěsněny, což zachovává její plochý tvar, protože zabraňuje kroucení při působení síly. Konce síťky jsou laminovány plášti Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) a polydioxanonovým rounem, které pomáhají zajistit síťku v cílové tkáni, takže zaváděcí zařízení lze po konečném umístění vyjmout. TVT Secur umožňuje flexibilní umístění v konfiguraci „U“ (srovnatelné s retropubickým slingovým přístupem) nebo „hammock“ (srovnatelné s TVT-O) s použitím stejného nástroje. Ačkoli jsou vyžadovány podobné techniky ostré disekce jako u předchozích závěsů, musí být provedeny o něco větší parauretrální a vaginální řezy (~1,5 cm), aby se přizpůsobily větší šířce zařízení. Při ostré disekci by neměla být proniknuta urogenitální bránice, sval obturator internus a obturátorová membrána, protože to může snížit schopnost fixačních hrotů držet. Stejně tak je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrné infiltraci lokálního anestetika do cílové držící tkáně, což může negativně ovlivnit sílu vytažení. Ke stabilizaci se používá vodič jehly, zatímco palec chirurga vyvíjí tlak během zavádění. U obou přístupů se stále doporučuje provádět cystoskopii; výrobce však upozorňuje, že u konfigurace hammock je cystoskopie na uvážení lékaře (obr. 16).

Obr. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Obr. 17. Konfigurace „U“

Umístění v konfiguraci „U“ se nejvíce podobá původnímu umístění TVT, přičemž hrot zařízení je otočen přibližně o 45 stupňů od vertikální střední čáry. Plochý hrot zařízení musí být v přímém a bezprostředním kontaktu se zadní částí stydké kosti a zároveň musí být zatlačen do husté pojivové tkáně urogenitální bránice. Pro posunutí močového měchýře a močové trubice na opačnou stranu během zavádění se doporučuje použít pevné vedení katétru (obr. 17).

Obr. 18. „Hammock“ konfigurace

Toto umístění je totožné s umístěním u obturatorního slingového přístupu. Hrot zaváděcího zařízení je nakloněn dovnitř pod úhlem 45 stupňů od sagitální střední čáry, když je hrot zasunut těsně pod zadní okraj dolního ischiopubického ramusu a do svalu obturator internus. Při zavádění je opět nezbytný těsný kontakt s kostí (obr. 18).

Miniarc

MiniArc používá 2,3 mm jehlu oddělenou od síťky, která má připevněné samofixační hroty odlišné od TVT Secur. Má také volitelnou funkci redockingu, která dává chirurgovi možnost dalšího intraoperačního napínání během umístění, pokud je to žádoucí. Stejně jako její předchůdkyně vyžaduje MiniArc pouze jeden, 1,5 cm dlouhý vaginální řez a lze ji provádět v lokální, spinální nebo celkové anestezii. Trvalé hroty jsou umístěny těsně za obturátorovou membránou a drží závěs na místě. Miniarc má pouze jedno umístění stejným způsobem jako konfigurace TVT Secur Hammock, přičemž ramena jsou umístěna v úhlu 45 stupňů od střední čáry. Žádoucí umístění však není do svalu obturator internus, ale pouze do obturátorové membrány (obr. 19)

.