Hlavními příznaky fibromyalgie jsou bolest svalů, ztuhlost a svalová únava. V roce 1981, kdy jsme zahájili studium fibromyalgie, jsme měli na naší klinice mnoho pacientů s těmito příznaky. Žádný z nich neměl artritidu ani laboratorní známky zánětu, což je klíč, který otevírá dveře na revmatologické oddělení. Všichni pacienti s fibromyalgií v našich vlastních studiích byli diagnostikováni podle Yunusových kritérií v letech 1981-1990 a podle kritérií ACR od roku 1990 .

První otázky, které by měly být položeny, jsou tyto: Kdy pociťujeme bolest ve svalech? Jaké změny ve svalové tkáni vyvolávají bolest? Existují nějaké důkazy, že takové změny ve svalu u fibromyalgie existují?

Svalová vlákna nejsou vybavena nociceptory . Chronické degenerativní svalové poruchy nejsou bolestivé. Zánět může způsobit senzitizaci receptorů bolesti, ale na druhou stranu polymyozitida může existovat bez bolesti. Hypoxie v kombinaci se svalovou prací způsobuje bolest i vyčerpání energie.

Na konci 80. let 20. století jsme provedli několik studií, abychom zjistili, zda se na bolesti u fibromyalgie podílí periferie. Pacientům byl zaveden epidurální katétr. Podle metody zavedené Cherrym a spol. byl pacientům dvakrát podán fyziologický roztok, následně opioid, intravenózně podán naloxon a nakonec lokální anestetikum (lidokain). Devět pacientů bylo umístěno na bicyklový ergometr a byli požádáni, aby cvičili s intenzitou 40 a 80 % maximálního příjmu kyslíku . Tyto studie ukázaly, že pacienti nereagovali na placebo, během podávání opioidu byli schopni pracovat bez zvýšení bolesti, a když jim bylo podáno lokální anestetikum, byli všichni bez bolesti. Závěr byl, že u fibromyalgie pravděpodobně existuje periferní složka.

Protože hlavní příznaky u fibromyalgie (bolest, ztuhlost a únava) jsou lokalizovány ve svalech – alespoň podle pacientů – byly studovány svalové biopsie, většinou z trapézového svalu . Byly také odebrány biopsie z deltového svalu, brachioradiálního svalu, předního holenního svalu a čtyřhlavého svalu stehenního. Byly provedeny studie pod světelným mikroskopem, histochemické studie a studie pod elektronovým mikroskopem, jakož i specifické analýzy např. obsahu substance P ve svalových biopsiích, která je u fibromyalgického svalu zvýšená. Serotonin byl měřen pomocí mikrodialýzy v žvýkacím svalu a bylo zjištěno, že je vyšší u pacientů s fibromyalgií než u kontrol.

Studie svalových biopsií provedla naše skupina, stejně jako Yunus a kol , Bartels a Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman a kol , Pongratz a Spath a Drewes a kol . Drewes a kol. studovali čtyřhlavý sval stehenní elektronovou mikroskopií a ve většině případů nalezli prázdná pouzdra bazální membrány, buněčné poškození projevující se jako lipofuchsinové inkluze a mitochondrie s nepravidelným uspořádáním krist. Studie elektronovým mikroskopem provedli také Kalyan Raman et al. , Fassbender a Wegner , Yunus et al. a Lindman et al. a tyto studie prokázaly menší mitochondriální abnormality.

Všeobecně nebyly zjištěny žádné známky degenerace nebo regenerace či zánětu. V několika studiích byla zaznamenána atrofie vláken 2. typu. U pacientů a kontrol byla stanovena četnost vláken typu 1 a typu 2, stejně jako průměrná plocha průřezu vláken, a nebyly zjištěny žádné rozdíly. Většina studií byla provedena v horní části trapézového svalu. Studie normálního trapézového svalu naznačují relativně slabé zásobení kapilárami i nízkou objemovou hustotu mitochondrií ve srovnání se svaly končetin . V normálním trapézovém svalu existují určité rozdíly mezi muži a ženami, přičemž ženy mají menší plochy průřezu vláken typu 1 i typu 2 . Vzhledem k tomu, že objemová hustota mitochondrií ve svalu přímo souvisí s jeho vytrvalostní kapacitou, mohly by naše výsledky naznačovat relativně nízkou oxidační kapacitu svalových vláken, a tedy malou schopnost vytrvalostní práce.

Přítomnost molitanových a roztřepených červených vláken ukazuje na nerovnoměrné rozmístění a proliferaci mitochondrií. Nahromadění mitochondrií je patrné při barvení Gomoriho trichromem, a to dává ragged vzhled. Proliferace mitochondrií může být kompenzačním jevem při poruchách nebo patofyziologických stavech ovlivňujících oxidativní metabolismus. Zdá se, že roztřepená červená vlákna souvisejí s nedostatečným prokrvením, jak ukázali Heffner a Barron v roce 1978 .

Ragged red and moth-eaten fibres are not specific to fibromyalgia, but are often seen in chronic neuromuscular disorders. Byly nalezeny také u kontrol. Roztřepená červená vlákna se vyskytují také u lokalizované chronické bolesti ramene, převážně na bolestivé straně, a pokud byl pacient vystaven statické zátěži. Lze je nalézt také u polymyalgia rheumatica, mitochondriálních onemocnění a experimentální ischemie.

Svalovou mikrocirkulaci lze měřit různými způsoby. Lund a kol. použili kyslíkovou vícebodovou elektrodu na povrchu svalu u 10 pacientů a 8 kontrol. Studovány byly trapézové a brachioradiální svaly. Patologické rozložení hodnot tkáňového tlaku kyslíku bylo zjištěno u všech pacientů, ale pouze u jedné z kontrol. Tyto výsledky naznačují abnormální kapilární mikrocirkulaci, přinejmenším v oblasti citlivého bodu. Krevní průtok v oblasti citlivého bodu byl rovněž vyšetřen pomocí intramuskulární jehlové elektrody a u pacientů byly zjištěny nižší hodnoty.

Hustota kapilár byla vyšetřena v trapézovém svalu u 10 pacientů a 9 kontrol a mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly . Lindh a kol. vyšetřili sval vastus lateralis a zjistili nižší hustotu kapilár (počty kapilár na vlákno a na mm2) u pacientů s fibromyalgií. Lindman et al. zjistili větší tloušťku endotelu kapilár u pacientů s fibromyalgií. Podobné změny pozorovali Fassbender a Wegner v roce 1973 . Tyto změny jsou buď způsobeny lokalizovanou hypoxií, nebo jsou její příčinou. Tyto nálezy jsou podobné nálezům Gidlöfa et al. , kteří pozorovali derangement svalových kapilár končetin po ischemii vyvolané škrtidlem. Endoteliální změny byly zjištěny i u kontrol, ale u fibromyalgie byly častější. Průtok krve svalem zkoumali také Bennett a kol. pomocí clearance xenonu 133 a u fibromyalgie byly zjištěny nižší hodnoty.

Mikrocirkulace ve svalu je řízena lokálně produkovanými metabolity, sympatickým nervovým systémem a humorálními faktory. Když byla osmi pacientům provedena blokáda hvězdicového ganglia lokálním anestetikem bupivakainem, pacienti s totální blokádou sympatiku byli bez bolesti a citlivých bodů v paži. Falešná blokáda tento účinek neměla . Larsson a kol. studovali průtok krve laserovou dopplerovskou technikou v trapézovém svalu u pacientů s bolestí ramene pouze na jedné straně. Na straně bez bolesti došlo ke zvýšení průtoku krve při zvýšení zátěže. Na bolestivé straně se však průtok krve při zvyšování zátěže nezvyšoval. To rovněž svědčí o narušené lokální regulaci mikrocirkulace.

Hladiny ATP a fosfokreatinu byly analyzovány ve svalových biopsiích z trapézového svalu a svalu tibialis anterior u pacientů s fibromyalgií a v trapézovém svalu zdravých kontrol a u pacientů byly zjištěny nižší hodnoty než u kontrol.

Studie využívající spektroskopii pomocí magnetické rezonance (MRS) přinesly výsledky odlišné od studií svalových biopsií. Všechny studie MRS byly prováděny za různých okolností a v různých svalech.

Na naší klinice byli pacienti s fibromyalgií a kontrolní skupiny vyšetřováni v klidu a při různé pracovní zátěži. V klidu a při submaximální zátěži nebyly mezi oběma skupinami žádné rozdíly, ale při maximální zátěži pacienti vyvinuli jen poloviční práci než kontroly (A. Bengtsson et al., předloženo k publikaci). Snížení pH bylo stejné u kontrol i pacientů, jak například zjistili i Vestergaard-Poulsen et al. Pacienti tedy dosáhli úrovně snížení pH, při níž bolest a únava brání práci, po mnohem kratší době a při menší pracovní zátěži ve srovnání s kontrolami. Park et al. zjistili u pacientů s fibromyalgií nižší hodnoty ATP v klidu . Oxidační enzymy zkoumali Lindh et al. a zjistili, že 3-hydroxy CoA dehydrogenáza a citrát syntáza byly u pacientů nižší než u kontrol.

Maximální dobrovolná kontrakce byla u fibromyalgie zkoumána v několika studiích a ve všech bylo zjištěno snížení svalové síly, ale při elektrické stimulaci svalu byly zjištěny normální hodnoty. Jacobsen et al. zjistili významné snížení izometrické a izokinetické síly u čtyřhlavého svalu stehenního. Mengshoel et al. testovali sílu úchopu dominantní ruky a zjistili významné snížení svalové vytrvalosti, testované opakovaným maximálním tlakem na úchop, dynamickou vytrvalostní prací a statickou vytrvalostní prací.

Bäckman et al. předložili důkaz, že snížená síla je způsobena poruchou centrální aktivace motorických jednotek. V jedné studii autorů Elert et al. byli pacienti a kontrolní skupiny požádáni, aby provedli 100 opakovaných flexí ramene. Současně byla kontrolována EMG. Bolest a vnímání námahy nebyly zaznamenávány. Tato studie však ukázala, že pacienti s fibromyalgií měli EMG aktivitu mezi svalovými kontrakcemi. Jednou z hypotéz je, že to bylo způsobeno prodlouženou dobou relaxace zaznamenanou u fibromyalgie . Když sval není mezi kontrakcemi uvolněn, může být ovlivněna mikrocirkulace svalu.

Při ovlivnění mikrocirkulace a metabolismu svalu může při práci vznikat svalová bolest, ale pacienti s fibromyalgií mají bolest v klidu i rozšířenou bolest a alodynii, které nelze vysvětlit výsledky svalových biopsií. Bolest nelze vysvětlit výsledky svalových biopsií, pokud neexistuje stav centrální senzitizace .

Farmakologické analýzy bolesti u fibromyalgie ukázaly, že všichni pacienti byli po epidurální blokádě bez bolesti . Klidová bolest zmizela, stejně jako citlivé body.

U 18 pacientů byly analyzovány účinky intravenózní infuze morfinu, lidokainu, ketaminu a placeba. Na placebo reagovali pouze dva pacienti . Třináct pacientů reagovalo na jeden nebo více léků, ale ne na placebo. Pouze tři pacienti nereagovali na žádný lék ani na placebo. Třináct pacientů reagovalo na ketamin, který blokuje NMDA (N-methyl-d-aspartát) receptory. To ukazuje na centrální senzitizaci jako důležitý faktor u fibromyalgie a na pravděpodobnost, že různí pacienti s fibromyalgií mají pravděpodobně různé mechanismy bolesti .

Sörensen a kol. studovali experimentálně vyvolanou svalovou bolest infuzí hypertonického solného roztoku a prokázali, že hyperalgezie u fibromyalgie je přítomna ve svalu bez bolesti. V mozkové tekutině je koncentrace substance P u pacientů s fibromyalgií vyšší než u kontrol a tato zjištění potvrdil Russell .

Studie svalové biopsie ukazují, že neexistují žádné specifické změny jednoznačně pro fibromyalgii. Vlákna prožraná moly, roztrhaná červená vlákna a atrofie vláken typu 2 však naznačují, že se svaly podílejí na patogenezi fibromyalgie. Výše uvedené studie naznačují, že regulace mikrocirkulace je u fibromyalgie narušena způsobem, který může vést k senzibilizaci intramuskulárních nociceptorů. Můj závěr ze studií o svalovém metabolismu u fibromyalgie je, že dochází k poruše, která se neprojevuje v klidu a při submaximální zátěži pacienta, ale projevuje se při maximální zátěži a při statické kontrakci.

Mechanismy bolesti nejsou u všech pacientů s fibromyalgií stejné. Možná nás to všechny mate, protože s různými pacienty s fibromyalgií se setkáváme podle toho, zda pracujeme na revmatologickém oddělení, v ordinaci praktického lékaře nebo na psychiatrické klinice.

U většiny pacientů je však přítomen stav centrální senzitizace. U těchto pacientů mohou změny ve svalech, jako jsou mitochondriální změny, změna mikrocirkulace a/nebo změna svalového metabolismu, senzibilizovat svalové nociceptory, a tím způsobovat bolest, únavu a svalovou slabost.

Je pro nás důležité pochopit vlivy dalších mechanismů chronické bolesti, jako jsou dráhy inhibující a usnadňující bolest, a kortikální a subkortikální procesy podílející se na vzniku chronické bolesti. Než dosáhneme úplného pochopení bolesti u fibromyalgie, bude nutné provést studie periferních i centrálních faktorů.

.