Případ

Pětatřicetiletá žena v 38. týdnu těhotenství se uprostřed noci dostavila na oddělení urgentního příjmu (OUP) a stěžovala si na bolest levé nohy. Měla také mírné bolesti v dolní části zad, ale žádné jiné příznaky. Podle zásad nemocnice by všechny pacientky starší 20 týdnů těhotenství měly jít přímo do porodnice, pokud jejich problém zjevně nesouvisí s těhotenstvím. Při třídění na ED byla bolest považována za neporodnického charakteru, a proto byla vyhodnocena na ED, místo aby byla odeslána do porodnice.

Fyzikální vyšetření ukázalo, že její levá noha byla o něco chladnější než pravá, ale jinak byla bez pozoruhodností. Dopplerovské ultrazvukové vyšetření žil neodhalilo žádné známky hluboké žilní trombózy, ale zdálo se, že v poloze vleže vlevo je průtok krve nohou snížený, v ostatních polohách byl normální. Po mnoha hodinách vyšetření a pozorování na pohotovosti byla bolest diagnostikována jako muskuloskeletální. Pro usnadnění vyhodnocení porodníkem byla krátce převezena do porodnice. Monitorování plodu bylo normální a pacientka byla propuštěna domů.

Následující ráno našel manžel pacientku doma mrtvou. Na pohotovosti byl proveden akutní císařský řez, ale matka i dítě zemřely. Pitva odhalila prasklou disekci aorty.

Komentář

Tento případ ilustruje časté problémy, kterým praktičtí lékaři a instituce čelí při péči o těhotné ženy, které se často dostaví na ED s potížemi, které mohou, ale nemusí být porodnické povahy. Optimální vyhodnocení těhotné ženy s neporodnickými stížnostmi vyžaduje pochopení fyziologie těhotenství a možných stavů souvisejících s těhotenstvím. Stejně tak je však nezbytný strukturovaný, systematický přístup k péči o tyto pacientky a otevřená, jasná komunikace mezi porodnickými lékaři a lékaři urgentního příjmu.

Ačkoli je disekce aorty u ženy v plodném věku neobvyklým onemocněním, jedná se o potenciálně smrtelný stav, a proto je třeba na něj u pacientek se shodnými projevy pamatovat. V tomto případě byly diagnostické problémy o to větší, že se jednalo o poměrně neobvyklou prezentaci, a to i u onemocnění, které se často projevuje nespecifickými symptomy a příznaky. Předpokládá se, že disekce aorty je výsledkem trhliny v intimě aorty, která je často spojena s degenerací médie v důsledku věku nebo jiných predispozičních stavů. Mladé ženy, u kterých se aortální disekce vyvine, mají obvykle rizikový faktor pro toto onemocnění, jako je Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, hypertenze nebo bikuspidální aortální chlopeň. Těhotenství je mnohými považováno za rizikový faktor a někteří odhadují, že až polovina všech disekcí u žen mladších 40 let vzniká během těhotenství, obvykle ve třetím trimestru (1) Nedávný přehled naznačuje, že role těhotenství jako rizikového faktoru může být přeceňována (2,3)

Klinický obraz disekce aorty je různý a závisí na lokalizaci a ostrosti disekce. Z více než 1 000 pacientů s disekcí aorty zařazených do rozsáhlého registru mělo 76 % pacientů jako příznak bolest na hrudi, 55 % bolest v zádech a 18 % migrující bolest.4) Mediastinum bylo na rentgenovém snímku hrudníku rozšířené u 60 % pacientů.4) Bolest je často popisována jako trhavého nebo trhavého charakteru. Deset procent pacientů má jako počáteční příznak disekce aorty izolovanou ischemii dolních končetin.(5) Lokalizace bolesti může pomoci určit místo disekce (např. přední bolest na hrudi je spojena s disekcí vzestupné aorty, bolest krku a čelisti s aortálním obloukem, bolest v mezilopatkové oblasti se sestupnou hrudní aortou a bolest v bederní oblasti nebo břiše s postižením pod bránicí). Při narušení integrity jedné z větví aorty obvykle následují ischemické projevy.1) Disekce do ilické nebo femorální tepny pravděpodobně způsobila bolesti nohou této pacientky.

Málo publikovaných údajů popisuje klinický obraz disekce aorty v těhotenství. Prezentace disekce aorty s počátečními příznaky bolesti na hrudi nebo v zádech je u obou pohlaví podobná, i když někteří naznačují, že disekce u žen se může méně často projevovat náhlým nástupem bolesti. 6) Disekce související s těhotenstvím byla ve skupině více než 300 žen s disekcí aorty vzácná. 2) Degenerace kolagenu a elastinu v aortální medii je považována za predisponující faktor disekce. Předpokládá se, že spolu se zvýšeným napětím stěny způsobeným hypertenzí nebo chlopenními abnormalitami (bikuspidální aortální chlopeň) vede k roztržení intimy a disekci. Hypertenze je spojována s 25-50 % případů disekce aorty u těhotných žen. Proximální aorta je nejčastějším místem aortální disekce spojené s těhotenstvím, přičemž intimální trhlina vzniká do 2 cm od aortální chlopně v 75 % případů.7 K aortální trhlině běžně dochází během třetího trimestru nebo během první fáze porodu.(8) Je však třeba poznamenat, že mateřská a fetální úmrtnost na disekci aorty v těhotenství se v posledních dvou desetiletích výrazně snížila(1)

Vzhledem k její vzácnosti a tomuto atypickému obrazu není zcela překvapivé, že diagnóza disekce byla u této pacientky přehlédnuta. Přesto se při třídění a časné léčbě této pacientky vyskytly některé problémy, které pomáhají osvětlit obecnější bezpečnostní otázky týkající se péče o těhotné pacientky s porodnickými i neporodnickými zdravotními potížemi. Při vytváření systematického přístupu k třídění, hodnocení a léčbě naléhavých stavů, které se vyskytují v těhotenství, je třeba se zabývat pěti obecnými zásadami.

1. Těhotné ženy mohou mít nesčetné množství potíží, což činí vhodné třídění náročným. Stížnosti, které jsou jednoznačně porodnické (např. epizodické bolesti v podbřišku odpovídající děložním kontrakcím), by měly být tříděny přímo na porodnické oddělení. Stížnosti, které nemají porodnickou povahu nebo jednoznačně nesouvisejí s porodnictvím (např. bolest na hrudi, akutní dušnost, bolest nohou), by však měly být tříděny v závislosti na zdrojích jednotlivých institucí, dostupnosti konzultantů a přístupu k diagnostickým vyšetřením. Například těhotná pacientka s akutní bolestí na hrudi nebo náhlou dušností může být vhodněji hodnocena na pohotovosti, kde je často lepší přístup k zobrazovací diagnostice než v porodnici. Naopak pro těhotné pacientky ve druhém nebo třetím trimestru s obtížemi souvisejícími s těhotenstvím by bylo vhodnější vyšetření v porodnici. V obou situacích je důležitá jasná komunikace mezi lékařem pohotovostní služby a porodníkem. Některé příklady prezentačních potíží těhotných žen jsou uvedeny v tabulce 1 a mohou instituci pomoci při vytváření zásad třídění.
2. Dostupnost konzultantů/klinických odborníků V případě problémů souvisejících s porodnictvím se dostupnost konzultantů a klinických odborníků obvykle nachází v porodnici. Za jiných okolností, například při prezentaci s bolestmi nohou, však může být díky odborným znalostem lékaře pohotovostní služby a rychlé dostupnosti konzultantů vhodnějším místem pro vyhodnocení pohotovostní služba. V závislosti na struktuře zdravotnického systému mohou být tyto zdroje stejně dostupné v porodnici. Místní administrátoři a kliničtí vedoucí pracovníci by měli pečlivě vyhodnotit vlastní dostupnost konzultantů a určit, jak nejlépe rozvinout systém třídění v závislosti na dostupnosti konzultantů a klinické odbornosti.
3. Včasnost vyšetření Přístup k pokročilým zobrazovacím metodám a vyšetřením by měl rovněž pomoci při vytváření institucionálních politik. V mnoha zařízeních je diagnostické vyšetření, jako je počítačová tomografie (CT) nebo ultrazvuk, nejrychleji proveditelné prostřednictvím ED, zatímco v jiných může být nejefektivnější lůžkové oddělení, například porodnice. Expozice záření byla v těhotenství vždy zvláštním problémem. Ozáření plodu obecně nepředstavuje problém, dokud nedojde k ozáření 5 radů (5000 mRad). CT vyšetření břicha obvykle vede k expozici plodu 150-200 mRad, zatímco CT vyšetření břicha a pánve přinese plodu přibližně 2000 mRad.9 Jinými slovy, obavy z ozáření plodu by neměly stát v cestě vhodnému diagnostickému hodnocení.
4. Potřeba hodnocení plodu Většina těhotných žen s urgentními nebo naléhavými potížemi, pokud zjevně neohrožují plod, podstoupí formální monitorování plodu. Za většiny okolností se hodnocení plodu provádí nejrychleji a nejdůkladněji v porodnici. Okolnosti matky však někdy vyžadují delší pobyt na pohotovosti (např. vyhodnocení traumatu více systémů). Za těchto okolností, v závislosti na životaschopnosti plodu a možnostech jednotlivých zdravotnických systémů, by mělo být hodnocení plodu zajištěno na ED. Měly by být vypracovány zásady, které v případě potřeby zajistí dostupnost vhodných klinických dovedností a vybavení pro nepřetržité monitorování plodu na ED. Každý ED by měl mít možnost vyhodnocovat srdeční frekvenci plodu, minimálně pomocí ručního dopplera. V ED, kde může těhotná žena vyžadovat delší pobyt, by měl být vypracován protokol pro zajištění monitorování plodu s vhodně vyškoleným personálem interpretujícím záznamy z monitoru. Toho lze dosáhnout tím, že do ED přijde monitor plodu a porodní sestra, nebo, jako v našem zařízení, monitorováním plodu zahájeným v ED s dálkovou interpretací monitoru v porodnici.
5. Gestační stáří při prezentaci Některé diagnózy jsou omezeny na určitý časový rámec v těhotenství a musí být zváženy při počátečním hodnocení. Například mimoděložní těhotenství se nejčastěji vyskytuje mezi 5. a 10. gestačním týdnem. Mohou se však objevit až ve 14. až 15. týdnu u intersticiálního (kornuálního) těhotenství. Ženy, které se objeví v bodě životaschopnosti plodu nebo v jeho blízkosti (přibližně 23. až 24. týden), vyžadují zvláštní pozornost, protože by mohly vyžadovat okamžité zhodnocení plodu a případný porod. Vytvoření zásad pro třídění a převoz mezi ED a porodnicí vyžaduje zohlednění gestačního stáří. Pokud se například těhotná žena ve 22. gestačním týdnu dostaví na ED s vaginálním krvácením a má stabilní životní funkce, bude přeložena do porodnice (viz tabulka 2, scénář III). V době převozu by měla probíhat komunikace mezi sestrami, aby bylo zajištěno předání informací (přítomné stížnosti, životní funkce atd.).

Michiganská univerzita (terciární referenční centrum) vypracovala třídicí protokol pro porodnické pacientky přicházející na ED (tabulka 2). V tomto případě by pacientka spadala do kategorie V (zdravotní potíže nesouvisející s těhotenstvím, více než 20 týdnů těhotenství) a byla by vyšetřena na ED. Pečlivá pozornost věnovaná diferenciální diagnóze, vhodná konzultace a uvážlivé použití diagnostických vyšetření (např. CT) mohly odhalit disekci aorty před propuštěním a následným tragickým výsledkem. Pokud jsou k dispozici zdroje a konzultanti, funguje tento systém dobře, ale nefungoval by stejně dobře pro nemocnici bez dostupných porodnických konzultantů. Nicméně i v takových nemocnicích jej lze použít jako obecné vodítko při vytváření institucionální politiky.

Matka a plod v tomto případě utrpěli tragický následek v nemocnici, která zřejmě neměla strukturovaný protokol pro třídění porodnických pacientů. Není jasné, zda by jinde byl výsledek jiný. Tento případ poukazuje na potřebu vytvořit jasné pokyny pro urgentní péči o těhotné pacientky a udržovat jasné komunikační linky mezi poskytovateli.

Take-Home Points

• Disekce aorty je vzácnou komplikací těhotenství, ale přináší značné riziko morbidity a mortality.
• Zařízení by měla vytvořit strukturované protokoly pro třídění porodnických pacientek přicházejících s urgentními obtížemi.
• Při vypracovávání protokolů musí nemocnice zvážit mnoho faktorů, včetně povahy obtíží, dostupnosti konzultantů a vyšetření, potřeby monitorování plodu a stáří plodu.

Mark D. Pearlman, MD Profesor a zástupce vedoucího katedry porodnictví a gynekologie Profesor chirurgie University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Klinický docent a vedoucí služby Oddělení urgentní medicíny University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartální prezentace akutní disekce aorty. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemie dolních končetin v důsledku disekce aorty: ojedinělá prezentace. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Disekční aneuryzma během těhotenství a puerperia. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Klinické, diagnostické a léčebné perspektivy disekce aorty. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostické zobrazování během těhotenství: rizika pro plod. In: Těhotenství v těhotenství: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Porodnické a gynekologické urgentní stavy: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabulky

Tabulka 1. Příklady případů

Tyto případy jsou zařazeny za účelem otestování, jak by se v rámci politiky třídění pacientů na ED v dané instituci postupovalo při různých typech prezentací pacientů. Jedním ze způsobů, jak tyto případy využít, by bylo, aby si je prohlédli vedoucí ED i vedoucí porodnických služeb, zjistili, jak by řešili třídění těchto pacientů, a ujistili se, že očekávání a výsledky třídění jsou podobné.

1. 21letá G2P1 přichází na ED s pozitivním těhotenským testem v 7. týdnu těhotenství, 2 dny trvajícími bolestmi v pravém dolním kvadrantu a bez intrauterinního těhotenství na ultrazvukovém vyšetření vaginální sondou.
2. 26letá G2P1 byla ve 34. týdnu těhotenství účastnicí dopravní nehody ve vysoké rychlosti. Přivolaná záchranná služba zaznamenává zjevnou deformaci pravé dolní končetiny a vaginální krvácení.
3. 17letá G1P0 s pozitivním domácím těhotenským testem dnes přichází se silným vaginálním krvácením, pulzem 130 a tlakem 68/40.
4. 33letá G3P2 přichází v termínu porodu s přítomnou částí viditelnou v introitu.
5. 34letá G3P2 ve 22. týdnu těhotenství s horečkou a bolestmi v epigastriu a pravém horním kvadrantu břicha po dobu 5 hodin po konzumaci tučného jídla.
6. 28letá G2P1 ve 25. týdnu těhotenství uklouzne a spadne na led, vyvrtne si kotník a dopadne na hýždě. Má bolesti kotníku bez deformity.

Tabulka 2. Pokyny pro třídění porodnických pacientek přicházejících na oddělení urgentního příjmu (převzato z Pokynů pro oddělení urgentního příjmu nemocnic a zdravotnických středisek Michiganské univerzity)

Všechny pacientky, které se dostaví na třídění na oddělení urgentního příjmu. budou mít před převozem k porodu (L&D) dokončeno a zdokumentováno třídicí hodnocení

Těhotná pacientka s	Proud odpovědnosti péče
I. Úraz Těhotenství jakéhokoli těhotenství s úrazem. Všechny těhotné pacientky s úrazem >ve 20. týdnu těhotenství s jakýmkoli poraněním (s výjimkou drobného poranění distálních končetin) budou vyhodnoceny na ORL s okamžitou konzultací s porodníkem na místě Poznámka: Klasifikace úrazu je založena na poranění matky	Vyhodnocení na ORL s okamžitou konzultací s porodníkem Vyvolat operátora stránky pro aktivaci „stránky skupiny porodních center“ se zprávou: „ Antenatální monitorování plodu povinné pro všechny těhotné s traumatem >20 týdnů Zavolejte L&D a informujte je o pacientce a požádejte o monitorování dítěte
II. Naléhavý porodnický problém Blížící se porod: kontrakce s odstupem kratším než 5 minut nebo protržené plodové obaly Porod císařským řezem Vaginální krvácení související s těhotenstvím, s nestabilními životními funkcemi Pozn: Pokud je pacientka kontaktována před příjezdem do nemocnice, nasměrujte sanitku do porodního centra	Vyhodnoceno na pohotovosti s okamžitou konzultací s porodníkem Zavolejte operátora stránky, aby aktivoval stránku skupiny porodního centra se zprávou: „ Vyvolat třídící linku porodního centra s časem příjezdu a informacemi o pacientce
III. Hlavní stížnosti související s těhotenstvím: ≥13. týden těhotenství Vaginální krvácení Únik tekutiny odpovídající protrženým plodovým obalům Bolest odpovídající děložním kontrakcím (např, bolesti v podbřišku ve střední čáře s odstupem 5-10 minut)	Transport přímo do porodního centra, pokud není nutná stabilizace na ED RN třídícího střediska ED zavolá RN třídícího porodního centra, aby podal zprávu a informoval o blížícím se příjezdu pacientky Pacientku do porodního centra odveze technik ED nebo RN, na základě stavu pacienta Pokud je nutná stabilizace, zavolá operátora, aby aktivoval skupinovou stránku porodního centra se zprávou: „
IV. Zdravotní stížnost nesouvisející s těhotenstvím:	Vyhodnoťte na ED Telefonická konzultace s primářem porodnice nebo rezidentem GYN na telefonu, pokud není porodník k dispozici
V. Zdravotní potíže nesouvisející s těhotenstvím: >20. týden těhotenství	Je-li srdeční nebo respirační: vyhodnoťte na ED Telefonická konzultace s primářem porodnice nebo rezidentem GYN na telefonu, pokud není porodnice k dispozici Monitorování plodu povinné Je-li jiné než srdeční nebo respirační: může být vyšetřen na ED ED triage RN k telefonické konzultaci s primářem porodnice k projednání převozu do porodního centra
VI. Krvácení/křeče, hyperemesis gravidarum:	Vyhodnotit na ED s gynekologickou konzultací Předvolat rezidenta GYN podle potřeby Kurýrní telefonát poskytovateli porodnické péče
VII. Možné nebo aktivní plané neštovice Pozn: Při příchodu na ORL pacientce přiložte chirurgickou roušku	L&D služby VYŽADUJEME (V případě blížícího se porodu, postupujte podle bodu II výše) Oznamte RN porodního centra, že pacientka má vyrážku a rodí RN porodního centra připraví místnost L&D a uvědomí primáře porodnice ED. RN transport přímo na pokoj L&D L&D služby NEvyžaduje – vyhodnoceno na ED Telefonická konzultace s rezidentem GYN na příjmu
VIII. Pacientka	Vyšetření v třídírně porodního centra
IX. Pacientka >6 týdnů po porodu	Vyhodnoťte v ED RN na třídírně porodního centra upozorní vedoucího RN na ED, aby podal zprávu a informoval o příjezdu pacientky

.