American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Dostal jsem další „Pathway“, která se dnes bude používat na našem ED – pro řešení obstrukce jícnu. Měl by být docela užitečný, protože definuje, jaké jsou role a odpovědnosti jednotlivých oddělení v případě selhání lékařského managementu – tj. kdo řídí sedaci při disimilaci gastrointestinálního traktu endoskopem a co se děje dál, pokud selže endoskopie pouze pod procedurální sedaci

Ale překvapilo mě, že jediný doporučený lékařský management je intravenózní glukagon. Toho jsem se vzdal už před desítkami let – nikdy mi to nezabralo (kromě toho, že se pacient z glukagonu pozvrací a vystřelí si bolus jídla ven očními bulvami – pokud to zkusíte, dávejte to opravdu pomalu) a ve studiích se zdá, že ho obecně překonává placebo.

Někde na začátku 70. let jsem se dozvěděl – a už si nevzpomínám, od koho a kde – že GTN (glyceryl trinitrit neboli NTG alias nitroglycerin pro ty v horní polovině zeměkoule) dobře zabírá na dolní jícnové nárazy potravy. Můj letitý dojem je, že skutečně funguje – pravděpodobně ve více než polovině případů – stačí standardní 0,4 mg sublingválně každých 5 minut po dobu 3 dávek nebo do odeznění příznaků. Jako pronásledovatele jsem používal sklenici vody – částečně v naději, že váha vody podpoří průchod, ale spíše jako diagnostický test – pacient vám může říci, zda voda jícnem projde, nebo ne. Tito lidé jsou často trochu objemově vyčerpaní – nějakou dobu nemohli jíst ani pít – proto k vám přišli. Pokud jim prostě dáte GTN „cold turkey“, všichni budou mít synkopu, takže je příjemné je buď upozornit, že omdlí (což způsobí velmi dramatické řešení příznaků), nebo možná lépe, před GTN spustit rychlý bolus fyziologického roztoku – méně dramatické, ale pro pacienta možná o něco snazší.

Většina pacientů je schopna ukázat na úroveň obstrukce – báze krku pro obstrukci na úrovni krikofaryngeálního svalu, dolní část sterna pro obstrukci na úrovni dolního jícnového svěrače. Dalo by se očekávat, že GTN bude působit na LES, ale ne na krikofaryngeus – hladká svalovina vs. příčně pruhovaná svalovina a podobně – a to je podle mých zkušeností pravda. Předpokládám, že pokus s benzo by mohl působit na krikofaryngeus, ale nevzpomínám si, že bych to někdy dělal.

Používal jsem trik s GTN asi 40 let a nikdy jsem ho nezpochybňoval, nikdy jsem se nedíval, zda byl studován, a nyní jsem docela překvapen, že se zdá, že ve skutečnosti nemá žádnou důkazní základnu.

Byl jsem zvědavý a rychle jsem hledal na Googlu a v literatuře jsem toho moc nenašel, kromě toho, že David Munter v knize Rogerse a Hedgese „Procedury“ ji doporučuje na základě 2 dopisů redaktorovi v časopise Annals of Emergency Medicine z roku 1980 – tak to je skutečný přístup medicíny založené na důkazech. Ale funguje to, říkám vám, funguje to, viděl jsem to na vlastní oči.

V dobách, kdy ještě nebyla snadno dostupná flexibilní endoskopie a chirurgové a ORL dělali rigidní ezofagoskopii, se to nedělo v noci – takže jsme prostě pacienta uspali pethedinem (Demerol nebo meperedin, Amíci) a valiem, zavedli NG hadičku až na úroveň obstrukce a odsáli sekret, abychom minimalizovali riziko aspirace na méně než 75 %, a počkali do rozednění. Dost lidí se skutečně spontánně otevřelo ještě před provedením zákroku.

Poté byla zaslouženě krátce populární metoda použití prostředku produkujícího CO2 („Pop Rocks“ byly populární) plus objemné vody k „prostřelení“ cizího tělesa. Bohužel se zdálo, že místo, kam bylo cizí těleso odstřeleno, nebylo dobře kontrolováno, a steak v mediastinu nebyl dobře stráven.

Ještě jedna technika, která může být apokryfní: Pacient s obstrukcí byl převážen na endoskopické pracoviště po šikmé rampě, když transportér ztratil kontrolu nad nosítky a ta velkou rychlostí sjela po rampě, narazila do zdi a vyrazila pacientovi z jícnu urážlivý párek v rohlíku. Protože byl transportér podnikavý a myslel rychle, seběhl dolů k pacientovi a vykřikl: „

Možná bychom měli zkusit Mentos a dietní kolu, aby se dosáhlo podobného účinku (na YouTube je několik zábavných videí, kde si lidé vhánějí do plic cizí látky, když si v ústech míchají Mentos a dietní kolu – nezkoušejte to doma ani na pohotovosti).

Ještě jedna poznámka ke starým časům: Pokud jste pacientovi podali GTN a on měl synkopu, tak to ve skutečnosti nebyla ischemie myokardu – tj. synkopa z GTN byla silným prediktorem nepřítomnosti ischemie. Nyní jsme pravděpodobně tímto diagnostickým přístupem přehlédli několik infarktů RV. Ale možná je na tomto pozorování něco reálného: lidé s ischémií myokardu mají velmi vysoký tonus sympatiku a následnou vazokonstrikci (a možná i vysoké plnicí tlaky) a budou tolerovat GTN a skutečně z něj budou mít prospěch. Zatímco pacient, který není nemocný, nemá zvýšený tonus sympatiku, nemá vazokonstrikci a normální plnící tlaky, má mnohem větší šanci, že mu GTN způsobí hypotenzi a synkopu. Medicína byla mnohem zábavnější, když jsme neměli žádnou skutečnou důkazní základnu, ze které bychom mohli vycházet.

Tak tady to máte, trochu historie. A několik potenciálních kandidátů na klinické studie: Mentos a dietní kola k léčbě obstrukce jícnu (dobře, pardon, jícnu); hodnocení synkopy v reakci na GTN jako negativního prediktoru ischemie myokardu: a (tohle je skutečně vážné, omlouvám se) GTN jako léčebný postup při obstrukci dolní části jícnu cizími tělesy (zatracená autokorekce pořád mění pravopis slova oesophagus – i když se ho snažím napsat správně v australštině).

Zatím, Matesi.

Příště: Zápisky ze SAEM 2014

Americký ER doc

walkabout

.