Tříletá dívka upadla při běhu. Rentgenové vyšetření v den pádu (VLEVO) neprokázalo žádnou zlomeninu, ale ruka jí byla dlahována pro možnou okultní zlomeninu. Kontrolní rentgenový snímek za tři týdny (VPRAVO) potvrdil zlomeninu (šipky). Kredit: Arun Sayal

Prozkoumat toto číslo

ACEP Now:

Více času znamená léčit pacienta pro podezření na diagnózu a zajistit sériové vyšetření.

Proberu tři případy a prozkoumám možnosti řešení ED.

Případ 1: Okultní zlomenina lopatky

Šestadvacetiletá žena upadla na nataženou ruku a má izolovanou bolest zápěstí, citlivou tabuličku a tuberkulózu lopatky. Rentgenové snímky zápěstí se zobrazením lopatky jsou normální.

Diagnóza: podezření na okultní zlomeninu lopatky.

Sledovací studie ukázaly, že 75 až 80 procent pacientů s diagnózou ED „podezření na zlomeninu lopatky“ nemá zlomeninu.1,2 Existuje obava, že mnoho pacientů je zbytečně imobilizováno a vyžaduje návštěvu na kontrole s nízkou výtěžností. Tyto obavy vedly některá oddělení urgentního příjmu k zavedení protokolu CT zápěstí během první návštěvy ve snaze definitivně vyloučit nebo vyloučit zlomeninu lopatky. Metaanalýza ukázala, že senzitivita a specificita CT pro okultní zlomeniny lopatky je 0,72 (95% CI, 0,36-0,92), resp. 0,99 (95% CI, 0,71-1,00).3 Ani CT nemusí definitivně vyloučit zlomeninu a může být falešně uklidňující. Pokud navíc pacientova radiální bolest zápěstí pochází z částečného poranění skafolunátního vazu (SLL), může být CT vyšetření normální. Pokud pacient následně během hojení SLL spadne (což může trvat týdny až měsíce), může druhá síla přeměnit částečné natržení na úplné, což vyžaduje operační řešení.

MRI je často považována za nejlepší možnost pokročilého zobrazení, protože zobrazuje kost a měkké tkáně. Metaanalýza uvádí, že senzitivita a specificita MRI pro okultní zlomeniny lopatky je 0,88 (95% CI, 0,64-0,97), resp. 1,00 (95% CI, 0,38-1,00).3 Jiná menší studie ukázala, že časná MRI přehlédla 20 % radiograficky okultních zlomenin lopatky.4 Proto ani normální MRI nemusí zlomeninu definitivně vyloučit. Vysoká cena a nízká dostupnost navíc brání tomu, aby magnetická rezonance hrála roli pokročilé zobrazovací metody při podezření na okultní zlomeniny lopatky během návštěvy ED.

Vzhledem k vysoké citlivosti lze zvážit kostní sken, ačkoli tato modalita se z běžného používání vytrácí. Senzitivita a specificita kostního skenu pro okultní zlomeniny lopatky byla 0,99 (95% CI, 0,69-1,00), respektive 0,86 (95% CI, 0,73-0,94), ale tato zobrazovací metoda má na oddělení urgentního příjmu mnoho nevýhod.3 Pro detekci zlomeniny vyžaduje kostní sken obecně 48 až 72 hodin po úrazu, aby byl spolehlivě pozitivní (i když moderní kostní skeny mohou potřebovat kratší dobu). Vzhledem k vysoké citlivosti negativní kostní sken po 48 až 72 hodinách v podstatě vylučuje zlomeninu, ale stejně jako u CT normální kostní sken nevylučuje natržení SLL. Pozitivnímu kostnímu skenu bohužel brání nízká specificita. Falešně pozitivní výsledky mohou být způsobeny jakýmkoli stavem, který zvyšuje metabolickou aktivitu v kosti, jako je zhmoždění kosti, infekce, zánět, degenerativní onemocnění kloubů a nádory. Skenování kostí je navíc spojeno se značným množstvím ionizujícího záření (odpovídá 50 rentgenovým snímkům hrudníku). Skenování kostí je poměrně časově náročné a dostupné pouze v určité pracovní době a vyžaduje dostupnost izotopů. Při skenování kostí chybí důležité informace, včetně vzoru zlomeniny a/nebo její přesné lokalizace, což ztěžuje posouzení prognózy dané zlomeniny. Proto po pozitivním kostním skenu často následuje forma trojrozměrného zobrazování (obvykle CT). V důsledku toho jsou radionuklidové kostní skeny při podezření na zlomeninu lopatky na oddělení urgentního příjmu do značné míry nepraktické.