Použití trombolytik u plicní embolie není kontroverzní – tedy pokud je PE masivní s hypotenzí (podat trombolytika) nebo mírná, s normálním krevním tlakem a funkcí pravé komory (nepodávat je).

Jsou to pacienti se středním rizikem plicní embolie — s normálním krevním tlakem, ale s průkazem dysfunkce pravé komory na echokardiogramu, často s abnormálními troponiny — kdo dává svým lékařům zabrat. Krátkodobá úmrtnost těchto pacientů může být až 5-15 %, ale většina těchto pacientů se z toho dostane v pořádku, a když trombolytika mohou ve 2-3 % případů způsobit katastrofální intrakraniální krvácení, často není možné s jistotou doporučit způsob léčby.

Katetrizační trombolytika jsou léčbou, která se stále zkoumá, většinou ve studiích zařízení financovaných průmyslem. Studie MOPPETT prokázala, že poloviční dávka trombolytika (50 mg tPA) by mohla bezpečně snížit míru rekurence PE a pozdní plicní hypertenze u plicní embolie se středním rizikem. Tento měsíc multicentrická, mezinárodní randomizovaná studie PEITHO, o níž informoval časopis New England Journal of Medicine, posunula rozhovor o několik kroků vpřed.

Autoři randomizovali 1 000 pacientů ve 13 zemích se středně rizikovou („submasivní“) plicní embolií k podání jednorázového bolusu 30-50 mg tenekteplázy (nebo TNKázy — mutantní formy tkáňového aktivátoru plazminogenu / tPA, dávkované podle hmotnosti) nebo placeba spolu s infuzí heparinu u všech pacientů. Pacienti byli normotenzní, ale měli dysfunkci pravé komory na echokardiogramu a zvýšený troponin; polovině z nich bylo >70 let.

Tato dávka by měla být považována za plnou dávku tPA: 50 mg tenekteplázy je standardní dávka v příbalovém letáku. Poloviční dávka ve studii MOPPETT byla 50 mg alteplázy, jejíž standardní dávka je 100 mg (ve studii MOPPETT byla tPA podávána v dávce 10 mg během jedné minuty a následně 40 mg během 4 hodin u pacientů s hmotností >50 kg).

Po 7 dnech mělo úmrtí nebo šok o polovinu méně pacientů, kteří dostávali tenekteplázu, než pacienti léčení pouze heparinem (~3 % oproti ~6 %). Většina tohoto rozdílu spočívala v míře výskytu šoku, nikoliv úmrtí: v prvním týdnu zemřelo celkem pouze 15 pacientů (6 vs. 9). Pacienti, kteří dostávali tenekteplázu, měli také poloviční míru mechanické ventilace.

Po jednom měsíci (pragmatičtější časový rámec pro zvážení výsledků) byla úmrtnost podobná (2,4 % vs. 3,2 %, nesignifikantně ve prospěch tPA). Pozoruhodné je, že téměř 5 % pacientů s placebem dostalo po rozvoji šoku záchrannou trombolytickou léčbu, jak umožňoval plán studie; obvykle to bylo po uplynutí 7 dnů.

Přibližně u 1 z 50 pacientů, kteří dostávali tenekteplázu, došlo k intrakraniálnímu krvácení; většina z nich poté zemřela nebo byla invalidní. Přibližně u 1 z 15 pacientů dostávajících tenekteplázu došlo k závažnému krvácení mimo mozek. Pouze u 1 pacienta užívajícího placebo došlo k intrakraniálnímu krvácení.

Kam nás zavede studie PEITHO? Nikam pohodlně, ale mohla by nás nasměrovat k rozumu.

Údaje o 30denní úmrtnosti by se neměly brát jako srovnání mezi tenecteplázou a samotným heparinem, protože nejnemocnější pacienti v placebovém rameni dostali záchrannou trombolytickou léčbu. Jejich úmrtnost by jinak byla pravděpodobně vyšší a přínos tPA zřetelnější. Pacienti si celkově vedli velmi dobře, lépe než vyšší mortalita popsaná v několika předchozích studiích u pacientů se středně rizikovou PE.

Studii lze tedy pragmaticky chápat jako srovnání časné tPA podané normotenzním pacientům se středně rizikovou plicní embolií oproti pozorování na heparinu, přičemž pozdní tPA je vyhrazena pro ty, u nichž se stav výrazně zhorší. Takto interpretovaná strategie časné tPA přinesla 0,8% absolutní výhodu v přežití po 30 dnech, neboli počet potřebný k léčbě 125 k záchraně života. To se dělo za cenu toho, že cestou došlo ke 2-3 devastujícím intrakraniálním krvácením a 8 závažným nekraniálním krvácením. (To vše při plné dávce tPA.)

Z tohoto pohledu mi PEITHO poskytuje jednu cestu pro léčbu pacientů se středně rizikovou plicní embolií: prodiskutovat s pacientkou a její rodinou všechny možnosti léčby a jejich rizika a přínosy, s měkkým doporučením pečlivého sledování a zpočátku konzervativní léčby pouze heparinem, zejména u starších pacientů. U těch, kteří selžou při konzervativní léčbě, se zdá být tPA rozumná. „Nejdříve neškodit“ je rada, která byla vytvořena, aby vydržela.

Tedy, měla by ta „pozdní tPA“ být v plné nebo poloviční dávce? Nebo je časná nízká dávka tPA (nebo katetrem řízená trombolýza) u všech PE se středním rizikem skutečně tou nejlepší strategií? Odpovědi na tyto otázky si vyžádají další studii (nebo 3, nebo 4…).

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.

.