Udržovací katétr

Současné tunelové manžetové katétry (TCC, typická velikost přibližně 15F) používané pro udržovací hemodialýzu mohou poskytovat průtok krve 400 ml/min nebo více při arteriálním a žilním tlaku přibližně -100 mmHg a +100 mmHg. Zhoršený průtok katétrem může vést k nedostatečné dialýze. Katétry je třeba monitorovat při každém dialyzačním sezení a hledat známky zhoršené funkce. Kritéria dysfunkce katétru zahrnují neschopnost dosáhnout průtoku krevní pumpou (BPFR) 300 ml/min, arteriální tlak před pumpou (PPAP) nejvýše 250 mm Hg nebo venózní tlak vyšší než 250 mm Hg, poměr vodivosti (tj, BPFR/PPAP) nižší než 1,2, progresivní pokles redukčního poměru močoviny pod 65 % (nebo Kt/V < 1,2) nebo problémy s nasáváním a vracením krve v katétru.1,2 Je třeba vyšetřit trend naznačující zhoršenou funkci. Porucha funkce katétru, která se objeví během prvních 1 až 2 týdnů po jeho zavedení a kterou nelze vyřešit změnou polohy pacienta a propláchnutím lumenů katétru, naznačuje technický nebo mechanický problém, například neumístění špičky katétru do pravé síně, zalomený katétr, nesprávně umístěný steh nebo netěsnost katétru. Pokud přetrvává nebo je závažný, vyžaduje posouzení intervenční radiologií.

Dysfunkce katétru, která se objeví později, je nejčastěji způsobena přítomností trombu nebo vnějšího fibrinového obalu, který zhoršuje průtok katétrem. To lze řešit intrakatetrovou trombolýzou.216 Nejvhodnější látkou, která je v současné době ve Spojených státech pro katétry k dispozici, je rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (t-PA; např. altepláza, Cathflo Activase). Byly použity různé přístupy; v současné době neexistuje žádný standardizovaný přístup k léčbě.216 Obvykle se do každého lumen infunduje 1 až 2 mg t-PA (1 mg/ml) a před posouzením funkce katétru se nechá působit 30 až 60 minut.217 Pokud se průtok neobnoví první dávkou, lze ji nahradit druhou dávkou; v případě potřeby lze tuto dávku nechat působit déle nebo do dalšího dialyzačního sezení. Komplikace byly hlášeny jako nízké. Obnovení funkce se očekává v 70 až 90 % případů, časté jsou však recidivy.218 Neúspěch při uvolnění obstrukce nebo častá opakovaná potřeba trombolýzy vyžadují vyhodnocení intervenční radiologií a pravděpodobnou výměnu katétru. Pokud je naléhavě nutná dialýza, lze se o ni pokusit s reverzními linkami, zatímco se čeká na revizi katétru.219 Fibrinový plášť může být zdrojem dysfunkce u značného počtu pacientů.220 Lze jej diagnostikovat vstříknutím malé dávky kontrastu do katétru a hledat kontrast sledující plášť.221 Pokud je přítomna, lze před opětovným zavedením nového TCC použít balónkovou dilataci dráhy katétru k přerušení případného vnějšího fibrinového pouzdra.222

Hlavními komplikacemi CVC jsou trombóza, infekce a stenóza centrální žíly.6 Medián přežití TCC je přibližně 1 rok, přičemž trombóza je příčinou většiny selhání.223 Klíčem k řešení trombózy katétru je výše uvedené sledování a prevence. V současné době se k prevenci trombózy standardně používá nefrakcionovaný heparin (5 000 U/ml) jako roztok pro uzávěr katétru. Nízká fixní dávka (1 mg) perorálního warfarinu nezlepšila přežití TCC.224 Vyšší dávky warfarinu nebo použití perorálních protidestičkových látek nebyly studovány. Probíhá studie, jejímž cílem je zjistit, zda nahrazení intrakatetrového zámkového roztoku t-PA místo heparinu jednou týdně zlepší výsledky.225 Jako alternativa heparinu jako zámku katétru byly studovány různé citrátové roztoky (4 % až 47 %)226,227; 4% citrát se zdá být ekvivalentní heparinu, ale potenciálně levnější. Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv neschválil ve Spojených státech používání vyšších koncentrací citrátu.228

Infekce spojené s TCC se mohou týkat výstupního místa, podkožního tunelu nebo krevního řečiště.229 Infekce krevního řečiště (BSI) související s katétrem je nejobávanější komplikací TCC, která s sebou nese možnost endokarditidy, metastatické infekce a septického šoku.229 Uváděné riziko bakteriémie související s katétrem se pohybuje přibližně od 1 do 6,5 epizod/1000 katetrizačních dnů a stoupá s délkou používání.14 K/DOQI doporučuje cíl méně než 1,5 epizody/1000 katetrizačních dnů.1,2 Stafylokokové druhy představují více než 60 % všech BSI, ale časté jsou také enterokoky a gramnegativní organismy.67,229

Infekce v místě výstupu lze obvykle léčit lokálními a perorálními antibiotiky bez nutnosti výměny katétru.229,230 Rozvoj horečky, zimnice nebo nevysvětlitelné hypotenze u pacienta s CVC naznačuje BSI.67,229 Pokud je to možné, měla by být odebrána krevní kultura jak z katétru, tak z periferního místa. U pravděpodobné BSI se zahajuje léčba empirickými intravenózními antibiotiky, obvykle vankomycinem, dokud se na základě výsledků kultivace neupřesní vhodná terapie. Empirické gramnegativní krytí (např. aminoglykosidem nebo cefalosporinem třetí generace) může být přidáno, zejména pokud se pacient jeví nemocný nebo hemodynamicky nestabilní. Pokud je pacient hemodynamicky stabilní a není přítomna infekce v místě výstupu nebo v tunelu, lze BSI léčit buď výměnou katétru přes vodicí drát, nebo odstraněním katétru s následnou výměnou katétru za několik dní.67,229,231,232 V obou případech se doporučuje 3 týdny podávat vhodná intravenózní antibiotika a následně 1 až 2 týdny po ukončení podávání antibiotik provést kontrolní kultivaci krve. Uvádí se, že výměna katétru přes vodicí drát je nákladově efektivnější než záchrana katétru nebo odstranění a výměna katétru.233 Jako přijatelná alternativa se rovněž uvádí záchrana katétru pomocí systémových antibiotik ve spojení s koncentrovaným roztokem antibiotika/antikoagulantu v intrakatetrizačním zámku.234 Pokud však horečka přetrvává nebo krevní kultury zůstávají pozitivní, katétr musí být vyměněn. Ve všech případech jsou rozhodující následné kontrolní kultivace. Vzhledem k obtížnosti eradikace S. aureus z indovenčních katétrů a devastujícím následkům, které mohou nastat, dáváme přednost léčbě většiny BSI s tímto organismem odstraněním katétru a jeho výměnou po 48 hodinách, kdy je pacient afebrilní a následné kultivace jsou negativní. Pacienti, kteří jsou v sepsi nebo mají tunelovou infekci, vyžadují okamžité odstranění katétru a následnou výměnu. Použití týmového přístupu s manažerem pro kontrolu infekcí v přístupu může zlepšit výsledky u pacientů.235

Důležité pro prevenci infekcí je dodržování správných postupů kontroly infekcí při práci s CVC.12 To zahrnuje mytí rukou a používání rukavic před prací s katétrem, používání sterilní roušky, pečlivou dezinfekci uzávěrů a náboje katétru a používání obličejové masky pro pacienta i dialyzačního technika během připojování a odpojování katétru. Pro snížení výskytu infekcí v místě výstupu je důležité věnovat pravidelnou pozornost čištění místa výstupu a výměně obvazu katétru. Řada studií prokázala, že kombinované roztoky pro uzávěr antibiotik a antikoagulancií mohou snížit výskyt infekcí ve srovnání s heparinem.234,236,237 Kromě toho může výskyt infekcí katétru snížit i aplikace mupirocinové masti nebo „medihoney“ na místo výstupu.238 Tyto strategie se však nedoporučují, dokud nebude znám dlouhodobý vliv těchto přístupů na rezistenci vůči antibiotikům.