Pětasedmdesátiletá běloška se dostavila k vyšetření se stížností na rozmazané vidění. Uvedla, že rozmazané vidění se týká obou očí a v posledních několika měsících pomalu progreduje.

V anamnéze měla vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a revmatoidní artritidu.

V současné době užívala 81 mg aspirinu, atorvastin (Lipitor, Pfizer), multivitamin Centrum Silver, rybí tuk, hydroxychlorochin (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, isosorbid mononitrát (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglycerin, Pfizer), Restasis (cyklosporin, Allergan), Ranexa (ranolazin, Gilead), Trexall (methotrexát, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hydrochlorothiazid (Hyzaar, Merck), sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim DS a topiramát (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

Její zraková ostrost s obvyklou Rx do dálky byla 20/40 OD a 20/50-OS, zatímco do blízka byla 20/40. Zraková ostrost s obvyklou Rx do dálky byla 20/40 a 20/50-OS. Pinhole nevykazovala žádné zlepšení na dálku, přičemž OS se zlepšila na 20/40. Zornice byly stejné, kulaté a reagovaly na světlo; nebyla zaznamenána žádná aferentní vada zornice OU. Extraokulární motilita byla plná bez omezení OU. Nitrooční tlak (IOP) podle Goldmannovy tonometrie byl 14 mm Hg OD a 13 mm Hg OS v 15:01 hod. Biomikroskopie na štěrbinové lampě odhalila dermatochalázu. Rohovka obou očí byla čirá a přední komory byly hluboké a klidné OU. Úhly byly 4×4 pomocí Von Herrickovy metody. Jak stanovit léčbu u pacienta s Rothovou skvrnou

Zornice byly rozšířeny jednou kapkou 1% tropikamidu a jednou kapkou 2,5% fenylefrinu. Zadní vyšetření ukázalo 1+ jadernou sklerózu čočky OU. Sklivec byl bez buněk OU. Vyšetření fundu ukázalo, že optické nervy OD a OS byly růžové a zřetelné s poměrem pohárků k diskům 0,15/0,15. Makula na každém oku vykazovala plochý vzhled s chybějícími foveálními reflexy. Periferní sítnice byla bez pozoruhodností OU. Byly objednány snímky fundu, zorného pole 10-2 a oční koherenční tomografie se spektrální doménou (SD-OCT) (viz obr. 1-3).

Výskyt narušení linie integrity fotoreceptorů, perifoveální ztenčení a paracentrální skotomy potvrdily vysokou pravděpodobnost toxicity u tohoto pacienta. Byla požádána o okamžité ukončení léčby, což učinila. Pacientka byla poučena, že se její vidění může zhoršit, dokud se lék z jejího organismu zcela nevymyje.1 Bylo nařízeno doporučení na fluoresceinovou angiografii (FA) k potvrzení makulopatie býčích očí.

Následná kontrola
Pacientka byla navštívena o tři týdny později na konzultaci a FA.

Nekorektní ostrost do dálky OD a OS byla 20/70 a dírková ostrost 20/50 OD a OS. IOP byla naměřena 14 a 12 mm Hg v OD a OS. Vyšetření předního segmentu bylo normální OU.
Pacient byl opět rozšířen 1% tropikamidem a 2,5% fenylefrinem. Sklivec a zrakový nerv byly normální. Makula vykazovala velmi mírné makulární změny typu býčí oko. FA ukázala jemnou bulls-eye makulopatii a opakované OCT ukázalo mírný parafoveální úbytek OCT elipsoidní zóny (EZ) odpovídající toxicitě Plaquenilu.

Přípravek již vysadila a byla znovu poučena, že může dojít k další progresi a ztrátě zraku. Zhruba po šesti měsících se ztráta zraku skutečně stabilizovala na 20/50.

Diskuse
Hydroxychlorochin je běžně užívaný lék například na revmatoidní artritidu, systémový lupus erythematodes, diskoidní lupus, Sjőgrenův syndrom, juvenilní idiopatickou artritidu, další smíšená autoimunitní onemocnění pojivové tkáně, nemalobuněčný karcinom plic a nemoc štěpu proti hostiteli (GVHD).

V roce 2011 varovaly pokyny před rizikem toxicity při kumulativní dávce 1000 g nebo překročení 6,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den. U typického pacienta by většina z nich dosáhla kumulativní dávky 200 mg bid za 5 let.2 Ke změnám zraku dochází zřídka.

Je však případů opravdu málo? Nové informace ukazují, že k retinální toxicitě hydroxychlorochinu dochází v 7,5 % případů, což není tak vzácné.3

U pacientů, kteří byli postiženi, se denní dávka a doba užívání značně lišily. Nová doporučení, která vyšla v roce 2016, ilustrují nejkritičtější determinantu rizika rovnající se aktuální nadměrné denní dávce podle skutečné hmotnosti následujícím způsobem: Pod 5 mg/kg = 2% riziko za 10 let s prudkým nárůstem na 20% ve 20 letech.4 Navíc při dávkování 800 mg by denní riziko činilo 25 až 40% za jeden až dva roky.

Kdo další je ve vysokém riziku? U pacientek s chronickým onemocněním ledvin při současném užívání tamoxifenu dochází k pětinásobnému zvýšení toxicity. Navíc u pacientů, kteří již mají onemocnění sítnice a makuly, se může maskovat nebo být subklinické jednoduše proto, že sledování těchto pacientů může být při současných strategiích testování velmi obtížné.5 Při screeningu pacientů je rozumné si těchto dalších rizikových faktorů pečlivě všímat.

Vhodné screeningové testování pacientů je nezbytné, protože jakmile dojde ke ztrátě zraku, není vratná a může progredovat i po vysazení léku. Základní vyšetření by mělo být provedeno během prvního roku od zahájení léčby a SD-OCT se zorným polem by nabídlo klinickou užitečnost jako screeningová technika. Zatímco u většiny případů bychom přirozeně použili zorné pole 10-2, výjimku by tvořili asijští pacienti, protože stav se může projevit i mimo makulu, což vyžaduje strategii vyšetření širšího rozsahu (zorná pole 24-2 nebo 30-2).6,7

Vyšetření lze provádět s frekvencí pěti let, pokud neexistují zvýšené rizikové faktory, v takovém případě by se zorná pole měla provádět každý rok. Dalšími užitečnými screeningovými testy jsou multifokální elektroretinogram (mfERG) a autofluorescence fundu (FAF). Nedoporučuje se a/nebo již není standardem péče objednávat fotografie fundu, OCT v časové oblasti, FA, ERG v celém poli, Amslerovy mřížky, vyšetření barevného vidění nebo elektrookulografii (EOG) pro screening toxicity Plaquenilu. Některé z těchto testů mohou prokázat poškození fotoreceptorů, ale až v pozdních stadiích onemocnění.

Více o Dr. McGee: Otázka&A: Oční estetické injekce, irská whisky, optometrická legislativa, jak se stát mistrem zahradníkem

1. Marmor MF, Hu J. Vliv stadia onemocnění na progresi hydroxychlorochinové retinopatie. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; Americká oftalmologická akademie. Revidovaná doporučení pro screening chlorochinové a hydroxychlorochinové retinopatie. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychlorochinová retinopatie. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Doporučení pro screening chlorochinové a hydroxychlorochinové retinopatie – 2016. American Academy of Ophthalmology. Dostupné na: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Dostupné 14.11.2019.
5. Melles RB, Marmor MF. Riziko toxické retinopatie u pacientů dlouhodobě léčených hydroxychlorochinem. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentrální retinopatie a rasové rozdíly v toxicitě hydroxychlorochinu. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychlorochin retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.

.