Přerušení pankreatického vývodu je doprovázeno únikem pankreatické šťávy a následně podmiňuje vznik pankreatických tekutinových kolekcí (PFC).
Klinické projevy úniku z hlavního pankreatického vývodu zahrnují pseudocysty, zazděné nekrózy (WON), pankreatické píštěle, ascites, pleurální a perikardiální výpotky . Podle revidované Atlantské klasifikace jsou pseudocysty a WON pozdními následky (> 4 týdny po vzniku bolesti) kolekcí po pankreatitidě . Pseudocysta je nejčastějším důsledkem úniku z pankreatického vývodu. WON je sekundárním důsledkem fokální nekrózy pankreatu a je charakterizován přítomností nekrotických zbytků v kolekci, zatímco obsah pseudocysty je serózní .
Syndrom odpojeného vývodu (DDS) je vzácný stav charakterizovaný únikem pankreatu s úplným přerušením hlavního pankreatického vývodu v distální části žlázy. Obvykle se vyskytuje v důsledku těžké akutní pankreatitidy s pankreatickou nekrózou a lze jej pozorovat u 16 % těchto pacientů .
CT a MRCP vyšetření jsou stěžejními zobrazovacími vyšetřeními u pacientů, kteří se dostaví s PFC . CT často nadhodnocuje tekutinovou složku kolekce a může chybně diagnostikovat WON jako pseudocystu . MRCP lze použít jako náhradu endoskopické retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP), protože může identifikovat aktivní únik z pankreatického vývodu . EUS může být zvláště užitečná při identifikaci nekrotických zbytků v tekutinových kolekcích . EUS-FNA může být užitečná v diferenciální diagnostice cystických lézí díky odběru tekutiny na cytologii, amylázu a CEA . Obsah pseudocysty je obvykle charakterizován vysokou koncentrací amylázy a nízkou hladinou CEA . U těchto pacientů tekutina z cysty při cytologickém hodnocení obvykle obsahuje zánětlivé buňky . Nicméně cytologie a analýza tekutiny se vyznačují určitými omezeními. Ve velké sérii FNAC prokázala vysokou specificitu (83 %), ale nízkou senzitivitu (34 %) pro mucinózní cystické léze . Pouze koncentrace CEA v cystické tekutině (mezní hodnota = 192 ng/ml) byla spojena s pozoruhodnou specificitou a senzitivitou (83 %, resp. 75 %) pro mucinózní léze . Koncentrace amylázy v cystické tekutině může být skutečně zvýšená nejen u pseudocyst, ale také u novotvarů s komunikací pankreatických vývodů .
Náš pacient neměl žádné rizikové faktory, anamnézu ani známky akutní pankreatitidy. Nebylo hlášeno žádné předchozí břišní trauma. Příznaky prezentace byly nástup žloutenky a výrazný úbytek hmotnosti. Bolest břicha je nejčastějším příznakem prezentace pseudocysty . Žloutenka a úbytek hmotnosti se častěji vyskytují u novotvarů pankreatu. Ve velké retrospektivní analýze tvoří žloutenka 3,9 % a úbytek hmotnosti 18,6 % příznaků prezentace pseudocysty . Pacienti, u nichž se vyvine pseudocysta, jsou totiž zřídkakdy asymptomatičtí pro pankreatitidu, což činí naši diagnostiku náročnější. Jako alternativní diagnózy byly zvažovány mucinózní cystický novotvar (MCN) a intraduktální papilární mucinózní novotvar (IPMN) .
MCN jsou tlustostěnné makrocystické nádory bez komunikace duktálního systému . Velké cystické léze zjištěné na CT byly koherentní s MCN, ale nález na MRCP tuto diagnózu vylučoval. Vzhledem k přítomnosti komunikace mezi cystami a pankreatickými vývody se uvažovalo o IPMN; dilatace Wirsungova vývodu, charakteristická pro hlavní vývod typu IPMN, však chyběla.
Nicméně absence neoplastických buněk na FNAC pod EUS kontrolou a vysoká koncentrace amyláz činily diagnózu benigní cysty pravděpodobnější než maligní léze .
Management PFC je konzervativní v případě malých kolekcí, malých defektů vývodů a při absenci obstrukce vývodů po proudu v důsledku přerušení vývodů . Velké poruchy vývodů s obstrukcí za nimi vyžadují operační řešení. V současné době se doporučuje drenáž pouze symptomatických PFC . V našem případě vyžadovala drenáž přítomnost žloutenky, komprese horní části gastrointestinálního traktu a velká velikost pseudocysty. V současné době lze drenáž pseudocysty provést chirurgickou nebo endoskopickou technikou: v posledních desetiletích se endoskopická léčba stala přístupem volby .
Chirurgická cystogastrostomie se obvykle provádí anastomózou mezi lumen dutiny cysty a žaludkem . Chirurgická drenáž je účinnou léčbou. Po drenáži je míra recidivy pseudocysty 2,5-5 %, ale míra komplikací může dosáhnout 30 % .
Endoskopické způsoby léčby jsou transmurální drenáž, transpapilární drenáž a pankreatikoduodenostomie nebo gastrostomie.
Počáteční studie srovnávající chirurgickou a endoskopickou cystogastrostomii prokázaly ekvivalentní řešení pseudocysty a srovnatelnou míru komplikací . Zdokonalení minimálně invazivních dovedností však způsobilo, že endoskopická technika se stala preferovaným počátečním přístupem. Novější studie dospěly k závěru, že obě techniky přinášejí podobnou technickou úspěšnost a míru komplikací, ale endoskopická léčba má kratší dobu hospitalizace a nižší náklady na hospitalizaci . Cochraneův přehled srovnávající chirurgické a endoskopické způsoby léčby navíc dospěl k závěru, že je třeba provést další studie na toto téma . Nedávná analýza dospěla k závěru, že optimální léčba pankreatické pseudocysty je stále kontroverzní, protože chybí metaanalýza srovnávající oba přístupy .
Provedli jsme chirurgickou exploraci ze tří důvodů. Za prvé, peritoneální explorace a zmrazený řez mohly definitivně vyloučit nádorovou povahu cystické léze. Navíc chirurgická drenáž umožnila rychlejší dekompresi žlučových cest a žaludku. A konečně, menší zkušenost s endoskopickou drenáží pseudocysty pod EUS kontrolou na našem pracovišti umožnila spolehlivější chirurgickou léčbu.
Retrospektivně lze v našem případě za spolehlivější vysvětlení vzniku mnohočetné pseudocysty považovat rupturu hlavního pankreatického vývodu sekundárně v důsledku asymptomatické fokální nekrotické pankreatitidy ocasu žlázy. Komplexní cystická masa byla později odhalena v důsledku komprese žaludku a žlučových cest.
Pankreatické pseudocysty obvykle komplikují akutní a symptomatické epizody pankreatitidy. V našem případě přítomnost komplexní cystické léze pankreatu a ruptury Wirsungova vývodu při absenci předchozí epizody akutní pankreatitidy nebo traumatu břicha činila diagnózu náročnou. V takových případech jsou CT, RM a EUS nezbytné pro podezření na maligní lézi a pro určení přítomnosti komunikace s pankreatickými vývody.
.