Zjednodušené vakuové obvazy jsou považovány za účinnou alternativu ke zlatému standardu vakuově asistovaného uzávěru, systému V.A.C. Therapy (KCI, an Acelity Company, San Antonio, TX) v prostředí s omezeným přístupem ke zdravotnickým prostředkům a pokročilé technologii.1,6,11-17 V této souvislosti autoři hodnotili zjednodušený vakuový obvazový systém se dvěma hlavními úpravami, které usnadňují jeho použití. První z nich je ovládací jednotka s pouhými 2 ovladači, z nichž 1 umožňuje ovládat podtlak a druhý nastavovat cyklus přerušovaného sání (obr. 1, položky 7, 9 a 10). Druhou úpravou je připojení přístroje k nemocničnímu vestavěnému vakuovému systému, které zajišťuje nepřetržitou dodávku odsávání i v případě dlouhodobého výpadku elektrické energie.

V této studii se léčba pomocí vakuových obvazů řídila doporučenými standardy pro NPWT, včetně čisté nebo aseptické manipulace s ránou; použití biokompatibilních sterilních materiálů, jako jsou průhledné vinylové hadičky a sběrač tekutin; hypoalergenní akrylová lepidla; viskózová síta potažená polytetrafluorethylenem (síťovina, 0.5 mm x 0,5 mm); běžné komerčně dostupné pěny, nikoli však stříbrné pěny, s velikostí pórů 250 µm a 80% pórovitostí; a transparentní, adhezivní, polyuretanové filmové obvazy. Kromě toho byla použita řídicí jednotka odsávání s podtlakem v rozmezí od -50 mm Hg do -200 mm Hg v režimu nepřetržitého nebo přerušovaného odsávání s minimální denní dobou použití 22 hodin denně, výměna obvazu byla prováděna 2-3krát týdně a průměrná doba léčby byla < 20 dní.4-9,18

Zat hlavní problém spojený s používáním zjednodušených vakuových obvazů byly považovány obtíže s udržením těsnění nad ránou.18-20 To má za následek hromadění exsudátu a další poškození poraněných tkání.2,18-20 Kromě toho bylo provedeno jen málo studií o zjednodušených vakuových obvazech.1,6,9,11-16 Tyto faktory ohrožují spolehlivost těchto prostředků.17

Bolest a krvácení byly hlavními komplikacemi zjištěnými v této studii. U 18 (15,6 %) obvazů byla silná bolest spojena s odstraněním pěnového obvazu, z kolapsu a přilnutí pěny k lůžku rány způsobené podtlakem a také z obkružujících obvazů na rukou nebo nohou. Všechny případy ustoupily buď spontánně, nebo po aplikaci obvazu intravenózní analgezií (tramadol, 50 mg, jedna dávka). Ve studii autorů nebyl žádný obvaz kvůli tomuto problému přerušen. V jiných studiích byly také často pozorovány bolesti při odstraňování pěny, které občas vyžadovaly celkovou anestezii.1,2,5,14

Ve všech obvazech došlo při odstraňování pěny přiložené k lůžku rány ke krvácení, přičemž většina případů krvácení odpovídala omezenému krvácení v důsledku prasknutí malých cév. K hojnému krvácení (> 100 ml nebo > 20 % objemu krve) však došlo u 11 (9,6 %) obvazů a bylo rovněž spojeno s odstraněním pěny. Pouze v 1 případě došlo k otevřenému krvácení s hemodynamickou nestabilitou vyžadující lékařský zásah. Ke krvácení došlo krátce po odstranění rány z amputačního pahýlu u polytraumatizovaného pacienta, který užíval nízkomolekulární heparin jako profylaxi proti trombóze (obrázek 8). Problém byl řešen okamžitým přerušením vakuové terapie, chirurgickou evakuací hematomu, irigací rány 3 000 ml 0,9% fyziologického roztoku, hemostázou krvácejících cév, intravenózní náhradou tekutin 3 500 ml Ringerova laktátu, transfuzí červených krvinek (2 jednotky koncentrátu červených krvinek) a použitím kompresivních obvazů. Pacientka se vyvinula s úplným zotavením za 6 hodin bez pozdních komplikací. V referencích, které autoři prošli, nebyla míra krvácení uvedena.1-29

Další komplikace zjištěné v této studii byly vzácné a samovolně se omezující. Diskrétní otoky (5,2 % obvazů) se vyskytly na rukou, kotnících nebo chodidlech distálně od obvodových ran (obr. 6) a byly přisuzovány kompresivním obvazům a částečné blokádě lymfatické drenáže. Problém byl zvládnut elevací končetin a vymizel s ukončením podtlakové terapie. Úniky exsudátu přes okraje obvazů (3,5 % obvazů) byly snadno vyřešeny aplikací adhezivních fólií na místa proudění. Macerace (tj. odloučení epitelu) kůže v okolí rány (3,5 % obvazů) byla způsobena hromaděním vlhkosti mezi kůží a adhezivními fóliemi. Alergická kontaktní dermatitida byla identifikována podle zarudnutí a svědění kůže pod obvazem (3,5 % případů). Macerace a dermatitida se objevily u terapií, které trvaly déle než 2 týdny. Macerovaná kůže a kontaktní dermatitida byly chráněny hydrokoloidními obvazy až do úplného vyřešení těchto problémů. U staršího pacienta (1,8 % obvazů) s diabetem (kompenzovaným) se objevila malá kožní nekróza o velikosti 1 cm x 1 cm v důsledku nesprávné komprese přísavek (obrázek 1, položka 3) na zdravou kůži. Problém byl řešen lokálním debridementem a pokračováním v podtlakové terapii. Od tohoto případu se autoři vyvarovali umístění přísavek na zdravou kůži v okolí rány. U několika obvazů (1,8 %) došlo také k ucpání drenážních trubiček (obrázek 1, položka 4) krevními nebo serózními sraženinami. Tento problém byl vyřešen výměnou drenážních trubiček a rutinním používáním drenážních trubiček většího kalibru (průměr 8 mm). Pod obvazy popáleného dítěte byla pozorována exkoriace kůže (1,8 %), která byla způsobena stlačením distálního okraje obvazu na oteklou kůži. Poranění bylo velmi mírné a zhojilo se za 3 dny a nezanechalo žádné jizvy.

I přes komplikace několik studií zjistilo potenciální výhody zjednodušených vakuových obvazových systémů, které jsou podobné jako u jiných vakuově asistovaných uzávěrů.5-7,15,21-23 Mezi výhody patří arteriální vazodilatace, stimulace cévní proliferace, zvýšení lokálního průtoku krve, drenáž exsudátů, odstranění edému, snížení bakteriální kolonizace, snížení zánětu a vytvoření vlhkého mikroprostředí prospěšného pro uzávěr rány.5-7,15,21-23

Výsledky autorů potvrdily účinnost zjednodušených vakuových obvazů (obrázky 5,6,7,8). Vakuové obvazy vedly ke zvýšení krytí granulační tkání, snížení množství exsudátu, fibrinu a nekróz v ráně a ke zmenšení plochy rány. Došlo také ke snížení hloubky lézí. Autoři byli schopni udržet těsnění, kontrolovat podtlak v doporučených mezích a odvádět exsudáty z rány bez nutnosti časné výměny obvazů. Vakuové obvazy byly neporušené a plně funkční až 7 dní před nutností výměny.

Terapie ran negativním tlakem má za následek jen málo závažných komplikací, přičemž nejčastější je macerace kůže.2,5 V této studii mělo 15 (38,5 %) pacientů alespoň 1 komplikaci při použití zjednodušeného vakuového obvazového systému, přičemž u 14 (35,9 %) z nich se jednalo o samovolně se omezující problémy (obrázek 4) a pouze u 1 pacienta (2,6 %) se jednalo o závažný problém (hematom), jak ukazuje obrázek 8. V souvislosti s použitím vakuových obvazů nedošlo k žádnému úmrtí. O komplikacích souvisejících s použitím zjednodušených systémů vakuových obvazů je k dispozici jen málo údajů; celková míra komplikací se pohybuje od 0 % do 18 %.2,13,24-27

U 28 (71,8 %) pacientů byly rány po NPWT uzavřeny kožním štěpem nebo kožním lalokem, což ukazuje na význam vakuových obvazů v plastické chirurgii.1-9

Náklady na NPWT na osobu byly odhadnuty na 700,00 až 3 450,00 USD týdně.15 Tyto náklady lze výrazně snížit použitím zjednodušených vakuových obvazů.15,28 V této studii činily týdenní náklady přibližně 391,30 USD na osobu a 173,5 USD na jeden vakuový obvaz. Jedním z důvodů byla skutečnost, že zařízení bylo připojeno k vakuovému systému zabudovanému do stěny, který je k dispozici na nemocničních odděleních, čímž se obešla potřeba velmi složitého strojního vybavení.

Našlo se jen málo studií, které by obsahovaly pokyny pro umístění vakuového obvazu, stejně jako zprávy o době potřebné k umístění obvazu.5,28 Je to pravděpodobně proto, že ošetření obvykle aplikuje nechirurgický personál.2 Nedostatek podrobných informací měl za následek počáteční obtíže při aplikaci vakuového obvazu1,5,29 a průměrná doba strávená jeho umístěním (10,5 minuty/den) byla delší než 4,8 minuty/den uváděné v literatuře.28 Konečný čas se však zkrátil na přibližně 5,44 minuty/den, když se autoři v aplikaci obvazu zdokonalili.

U 3 pacientů (7 obvazů, 6,1 %) s ranami na dolních končetinách a používajících zevní fixátory byl čas strávený nasazením obvazu 1,08 až 2,08 hodiny. Pacienti s velkou plochou rány (345-400 cm2) vyžadovali ve srovnání s pacienty s malými ranami další čas (41,2-89,6 minut) z důvodu extrémně obtížného dosažení úplného utěsnění obvazů kolem fixačních čepů. Kromě těchto výjimečných případů byla doba potřebná k umístění obvazů podobná době popsané v literatuře (5,44 minut/den vs 4,8 minut/den).28

Úroveň spokojenosti s použitím NPWT nebyla v rozsáhlých přehledech na toto téma k dispozici.4-9,18 V této studii byla léčba zjednodušeným systémem vakuových obvazů považována za uspokojivou u 33 (87,2 %) pacientů. Snášenlivost pacientů se standardními vakuovými obvazy byla zaznamenána v 93,75 %.25 Přerušení léčby z důvodu nedostatečné spolupráce pacienta bylo odhadnuto na 13 % případů.5

Na základě údajů z předchozích studií1-9,11-17,20,21,27-29 zjednodušený systém vakuových obvazů vykazoval ve většině vlastností podobnou výkonnost jako systém vakuově asistovaného uzávěru, ale s mnoha výhodami (tabulka 3), zejména u pacientů vyžadujících delší hospitalizaci (> 30 dní) z důvodu přítomnosti rozsáhlých ran (> 200 cm2), které nelze ošetřit doma.