Klinické rysy odvykání alkoholu

Časový průběh

Odvykání může začít již šest až 12 hodin po posledním napití.

Příznaky vrcholí po dvou až třech dnech, i když mohou trvat až sedm dní.

Subakutní abstinenční syndrom může trvat týdny a je charakterizován nespavostí, podrážděností a touhou po alkoholu.

Riziko odvykání

Závažnost odvykání částečně závisí na dávce. Odvykání alkoholu vyžadující léčbu je vzácné u osob konzumujících méně než šest nápojů denně, s výjimkou starších dospělých, u nichž se mohou objevit významné abstinenční příznaky, i když konzumovali pouze několik nápojů denně.

Závažnost odvykání se značně liší. Někteří lidé, kteří pijí velmi intenzivně, mají jen malé nebo žádné abstinenční příznaky, zatímco u jiných se projevují závažné příznaky.

Starší pacienti mají komplikovanější průběh abstinence, protože mají často souběžné zdravotní problémy a mohou být slabí.

Předchozí abstinenční příznaky předpovídají budoucí epizody. Pacienti s deliriem tremens a abstinenčními záchvaty v anamnéze mají vysoké riziko opakování, pokud se vrátí k pití a znovu přestanou.

Symptomy a příznaky

Nejspolehlivějším příznakem odvykání alkoholu je posturální a intenční třes. Požádejte pacienty, aby natáhli ruce před sebe, sáhli po nějakém předmětu nebo se prošli po místnosti. Třes nemusí být viditelný, když je pacient v klidu.

Dalšími příznaky jsou diaforéza, tachykardie a hypertenze. Častými příznaky jsou úzkost, nevolnost a bolest hlavy.

Rozlišení mezi abstinencí a úzkostí

Pacienti se závislostí na alkoholu někdy přisuzují abstinenční příznaky úzkosti.

Na abstinenční příznaky je třeba mít podezření, pokud:

• pacient uvádí, že denně vypije šest a více skleniček (s výjimkou starších dospělých, u kterých se může abstinenční příznaky vyskytnout i při nižším množství)
• pít začíná v předvídatelnou dobu ráno nebo odpoledne
• příznaky zahrnují pocení nebo třes
• příznaky jsou rychle zmírněny alkoholem
• pacient v minulosti potřeboval lékařské ošetření kvůli abstinenčním příznakům nebo měl abstinenční záchvaty.

Nastavení léčby při odvykání od alkoholu

Odvykání od alkoholu se v závislosti na určitých faktorech zvládá v ústavním nebo ambulantním prostředí. Mezi tyto možnosti patří:

• léčba v ordinaci
• služby pro zvládání odvykání
• léčba v domácím prostředí
• léčba v nemocnici.

Léčba odvykání v ordinaci

Mnoho pacientů může mít odvykání zvládnuté v ordinaci primární péče. Ordinační management je indikován v těchto situacích:

• Pacient nemá v anamnéze závažný abstinenční stav (záchvaty nebo delirium tremens).
• Pacient nemá významné zdravotní nebo psychické komorbidity a je mladší 65 let.
• Pacient je odhodlán abstinovat a dodržovat plán léčby. (Plánovaná odvykací léčba má malý význam, pokud je pravděpodobné, že pacient okamžitě recidivuje.)
• Po ukončení léčby pacient souhlasí s odchodem domů (pokud je sociálně stabilní), do služby zvládání odvykání nebo v případě potřeby do nemocniční pohotovosti.
• Ve své ordinaci máte k dispozici místnost, kde může pacient strávit několik hodin, a vy nebo zdravotní sestra v ordinaci máte čas pacienta každou jednu až dvě hodiny posoudit.

Kancelářský protokol léčby

• Dohodněte se na termínu, kdy pacient přijde zahájit proces odvykání. Pacient by měl být připraven strávit ve vaší ordinaci alespoň čtyři až šest hodin.
• Připravte si plán, kdy pacient opustí ordinaci: kdo, pokud někdo, pacienta vyzvedne a kde pacient stráví noc.
• Rezervujte první schůzku na ráno (8:00 nebo 9:00). Doporučte pacientovi, aby se večer před schůzkou naposledy napil mezi 18:00 a 20:00 hodinou. Načasování posledního nápoje se může lišit. Pacienti často vědí, kdy u nich začínají abstinenční příznaky, a mohou si podle toho načasovat poslední pití.
• Po příchodu pacienta by měl lékař nebo zdravotní sestra použít stupnici Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar).

Podejte pacientovi diazepam (s výjimkami uvedenými níže) podle protokolu o naložení diazepamu. Většina pacientů potřebuje pouze jednu až tři dávky diazepamu v dávce 20 mg.

Použití odvykací škály CIWA-Ar

Škála CIWA-Ar je validovaný nástroj pro sledování závažnosti odvykacího stavu. Poskytovatel primární péče jej může vyplnit během několika minut.

Škála CIWA se skládá z 10 položek, které měří závažnost příznaků, jako je úzkost a halucinace, a příznaků, jako je třes a pocení. Skóre 10 a více bodů indikuje potřebu podání benzodiazepinů. Léčba je ukončena, pokud pacient dosáhne při dvou po sobě jdoucích měřeních s odstupem alespoň jedné hodiny méně než 8 bodů.

Benzodiazepiny při odvykání alkoholu

Benzodiazepiny jsou lékem první volby při léčbě abstinenčních příznaků, protože jsou účinné a bezpečné. Dlouhodobě působící benzodiazepiny, jako je diazepam, mohou být v prevenci komplikací, jako jsou záchvaty, účinnější než krátkodobě působící.

• Pokud je skóre CIWA 10 nebo více, podávejte pacientovi 20 mg diazepamu perorálně každou jednu až dvě hodiny, dokud se příznaky nezmírní a skóre CIWA nebude nižší než 8. V případě, že je skóre CIWA 10 nebo více, podávejte pacientovi 20 mg diazepamu perorálně každou jednu až dvě hodiny.
• Léčba je ukončena, když se pacient cítí dobře, má minimální třes a skóre CIWA je při dvou po sobě jdoucích měřeních nižší než 8.
• Pokud je nutné podávat diazepam domů, podávejte maximálně dvě až tři 10 mg tablety.
• Podávejte thiamin perorálně. Pokud je u pacienta vysoké riziko Wernickovy encefalopatie (podvyživený, v těžkém odvykacím stavu), podávejte tři dny intravenózně nebo intramuskulárně thiamin.

Indikace pro převoz pacienta na pohotovostní oddělení

Pacienti v následujících situacích by měli být převezeni na pohotovostní oddělení za účelem zvládnutí odvykání alkoholu:

• Pacient přichází v těžkém odvykacím stavu, se skóre CIWA vyšším než 20 nebo s halucinacemi či jinými znepokojivými příznaky.
• Pacient prožívá záchvat a vykazuje známky hrozícího deliria nebo psychózy (např, zmatenost, halucinace).
• Pacient vykazuje jakékoli známky akutního zdravotního onemocnění (např, horečka, dušnost) nebo jakýkoli jiný zdravotní stav či komplikace vyžadující více vyšetření a léčby, než může poskytnout komunitní klinika.
• Pacientovo skóre CIWA i přes dodržování protokolu CIWA nadále stoupá.
• Pacientovo skóre CIWA je 10 nebo vyšší po čtyřech dávkách diazepamu v dávce 80 mg.
• Pacient má přetrvávající tachykardii s tepovou frekvencí vyšší než 120 tepů za minutu a nepravidelným tepem.
• Pacient má sebevražedné sklony.

Ukončení léčby na oddělení urgentního příjmu

• Léčba je ukončena, když se pacient cítí dobře, má minimální třes a skóre CIWA je při dvou po sobě jdoucích měřeních nižší než 8 bodů.
• Pošlete pacienta domů, pokud je k dispozici doprovod; v opačném případě odešlete pacienta k přijetí na místní službu pro zvládání odvykacích stavů.
• Pokud má pacient stále určitý odvykací stav, předepište mu dvě nebo tři 10 mg tablety diazepamu, které se mají užívat po jedné tabletě každé čtyři hodiny, nejlépe tak, aby je vydal partner nebo přítel. Pacient by měl souhlasit s tím, že během užívání benzodiazepinů nebude pít.
• Posaďte pacienta, aby se vrátil na kontrolu za jeden nebo dva dny.

Služby pro zvládání odvykání

Většina pacientů, kteří nepotřebují další lékařské zásahy při odvykání, by měla být odkázána na služby pro zvládání odvykání, které jsou nelékařské a komunitní.

Tyto služby poskytují bezpečné místo pro lidi, kteří se pokoušejí odvyknout od jakékoli látky. Pacienti mohou být přijati okamžitě, pokud je k dispozici lůžko, a mohou zde zůstat až pět dní, někdy i déle.

Služby pro zvládání odvykání poskytují poradenství a doporučení k léčbě. Některé poskytují dvoutýdenní až třítýdenní programy časného zotavení pro ambulantní pacienty.

Službu pro zvládání odvykání můžete kontaktovat telefonicky, abyste zjistili, zda jsou k dispozici lůžka, ale pacienti musí zavolat nebo navštívit službu sami, aby si zajistili posouzení.

Domácí léčba odvykání

Domácí léčbu odvykání lze zvážit pouze u pacientů, kteří splňují určitá kritéria. Pro ostatní pacienty je domácí léčba nebezpečná.

Kandidáti pro domácí léčbu odvykání

Domácí léčba odvykání může být bezpečnou a účinnou možností v následujících situacích:

• Pacient má v anamnéze mírné abstinenční příznaky: Pacient v nedávné době nepil pět nebo více dní a abstinenční příznaky nepřešly do závažnějšího odvykacího stavu vyžadujícího lékařské ošetření.
• Pacient nemá v anamnéze závažný abstinenční stav (např. záchvaty, delirium, hospitalizace) nebo odvykací stav vyžadující lékařské ošetření.
• Podpůrná osoba (partner, člen rodiny nebo přítel) souhlasí s podáním léku.
• Je zaveden léčebný plán (např, léky na poruchy způsobené užíváním alkoholu, průběžné poradenství, jiné léčebné skupiny).
• Pacient a jeho podpůrná osoba souhlasí s tím, že pokud se abstinenční příznaky zhorší, půjdou na pohotovost.
• Pacient je mladší 65 let a nemá žádné významné komorbidity ani závažné psychické problémy.
• Pacient souhlasí s tím, že nebude pít během užívání léků.

Domácí abstinenční protokol

• Pacient se naposledy napil mezi 18:00 a 20:00 hodinou předchozího večera.
• Pacient užívá 10 mg diazepamu, který vydává podpůrná osoba, od následujícího rána každé čtyři hodiny podle potřeby při třesu.
• Předepište maximálně 40 mg diazepamu.
• Příští den pacienta znovu zhodnoťte (telefonicky nebo osobně).
• Pacient navštíví kliniku během dvou až tří dnů.

Připojení ke komunitnímu odvykacímu managementu

V některých komunitách navštíví pacienty doma pracovník služby pro závislé ze služby odvykacího managementu, aby monitoroval domácí odvykání a zajistil formální léčbu.

Řízení odvykání na pohotovosti nebo v jiné nemocnici

Většinu pacientů odvykajících od alkoholu lze zvládnout ambulantně; někteří však mohou vyžadovat řízení na pohotovosti v nemocnici nebo v programu lékařské detoxikace v nemocnici. Jedná se o pacienty, kteří nesplňují kritéria pro ordinační léčbu a kteří:

• mají v anamnéze těžký abstinenční stav vyžadující hospitalizaci (např. delirium tremens)
• užívají alkohol velmi intenzivně (tj, více než 12 až 15 nápojů denně)
• mají v anamnéze abstinenční záchvaty
• mají významné zdravotní nebo psychické komorbidity
• jsou starší 65 let
• mají sebevražedné sklony
• nemohou být z časových nebo prostorových důvodů vhodně monitorováni ve vaší ordinaci
• nemohou užívat perorální diazepam.

Péče na pohotovostním oddělení u těchto pacientů často zahrnuje intravenózní rehydrataci, psychiatrické vyšetření a monitorování elektrolytů, vitálních funkcí a srdeční činnosti.

Léčba odvykacího stavu na oddělení urgentního příjmu nebo na lékařské odvykací jednotce

Léčba na lůžkovém oddělení je velmi podobná léčbě v ambulantním prostředí, vyžaduje však pečlivější sledování a více vyšetření (viz tabulka 1: Léčba komplikací při odvykání alkoholu a tabulka 2: Léčba odvykání alkoholu u pacientů s jinými akutními zdravotními stavy). Zahrnuje následující postupy:

• Pokud má pacient v anamnéze záchvaty, podávejte diazepam v dávce 20 mg každou hodinu po dobu minimálně tří dávek.
• Pokud je pacientovi 65 let nebo více nebo má jaterní dysfunkci, podávejte lorazepam v dávce 1-2 mg sublingválně nebo ústy každé dvě až čtyři hodiny.
• Nezapomeňte podat thiamin. Pokud je pacient ve vysokém riziku Wernickovy encefalopatie (podvyživený, v těžkém odvykacím stavu), podávejte tři dny intravenózně nebo intramuskulárně thiamin.
• Detoxikace je v ideálním případě začleněna do léčebného plánu pacienta a pacient má následující den po propuštění domluvenou kontrolu u svého stálého ošetřujícího lékaře nebo lékaře adiktologa.

Závažné komplikace odvykání alkoholu

Odvykání alkoholu může zahrnovat závažné komplikace, jako jsou křeče, delirium tremens, halucinace bez deliria, poruchy elektrolytů a arytmie. Wernicke-Korsakoffův syndrom není způsoben odvykáním, ale může ho doprovázet.

Tabulka 1: Zvládání komplikací při odvykání alkoholu popisuje tyto komplikace a způsoby jejich zvládání.

Odvykání alkoholu může být komplikováno také dalšími akutními zdravotními stavy, jako je jaterní encefalopatie, deprese a pankreatitida.

Tabulka 2: Zvládání odvykání alkoholu u pacientů s jinými akutními zdravotními stavy popisuje způsoby zvládání odvykání alkoholu u pacientů s různými zdravotními stavy.

Tabulka 3: Zvládání odvykání alkoholu u pacientů s jinými akutními zdravotními stavy popisuje způsoby zvládání odvykání alkoholu u pacientů s různými zdravotními stavy.