Abstrakt

Progresivní růstová restrikce plodu (FGR) je často indikací k porodu. U dichoriálních diamniových (DD) dvojčat s růstovou restrikcí postihující pouze jeden plod (selektivní růstová restrikce plodu: sFGR) se předčasně rodí i normální dvojče. O optimálním načasování porodu DD dvojčat se sFGR ve vztahu k diskordanci a gestačnímu stáří stále není dostatek důkazů. Uvádíme tři soubory DD dvojčat s sFGR (téměř úplná zástava růstu postihující jeden plod po dobu ≥ 2 týdnů) před 30. týdnem těhotenství. Interval od zástavy růstu do porodu činil 21-24 dní a diskordance 33,7-49,8 %. Rozsáhlá studie neprokázala žádný rozdíl v celkové mortalitě nebo dlouhodobých výsledcích mezi okamžitým a opožděným porodem u FGR, zatímco mnoho studií identifikovalo riziko opoždění vývoje po porodu plodu s normálním růstem před 32. týdnem. Proto by měl být porod DD dvojčat se sFGR odložen, pokud to stav plodu se sFGR dovoluje, aby se zvýšilo gestační stáří plodu normálního růstu.

1. Úvod

Pokud je růstová restrikce plodu (FGR) progresivní, bez nárůstu odhadované tělesné hmotnosti plodu (EFW) a se zhoršením dopplerovských průtokových parametrů měřených na pupečníkové tepně a ductus venosus, je nutný porod. Ohledně optimálního načasování porodu však nepanuje shoda. Časný porod s sebou nese rizika spojená s nedonošeností, ale odklad může zvýšit hypoxické poškození . U monochoriálních dvojčat může jeden plod vykazovat růstovou restrikci, zatímco růst druhého plodu je normální. Tento jev se nazývá selektivní růstová restrikce plodu (sFGR) a jeho četnost je 10-15 %. Neexistují však žádné zprávy o léčbě dichoriálních diamniových (DD) dvojčat se sFGR. V posledních několika desetiletích se výskyt dvojčetných těhotenství zvýšil téměř o 70 % v důsledku rozsáhlého používání technologií asistované reprodukce , což znamená, že přibývá i DD dvojčetných těhotenství. Inde et al. uvádí, že 32,9 % pacientek, které měly DD dvojčata, podstoupilo oplodnění in vitro . V souladu s tím jsme přezkoumali naše případy a literaturu s cílem prozkoumat management a načasování porodu u DD dvojčat s sFGR a téměř úplnou růstovou restrikcí.

2. Kazuistiky

Vyhledali jsme klinické záznamy naší nemocnice od ledna 2009 do prosince 2013 pro DD dvojčata s sFGR diagnostikovaná před 30. týdnem těhotenství. Dvojčata byla zařazena do studie, pokud byla EFW jednoho z dvojčat nižší než 10. percentil a došlo k téměř úplnému omezení růstu po dobu delší než dva týdny, zatímco EFW druhého dvojčete byla v normálním rozmezí na základě váhového nomogramu. Vyloučili jsme případy, kdy měl plod s FGR abnormální karyotyp. Byla identifikována tři těhotenství dvojčat, která splňovala tato kritéria. U těchto plodů jsme zkoumali období mezi diagnózou růstové restrikce a porodem ve vztahu k prognóze obou dvojčat. U všech těhotenství bylo potvrzeno gestační stáří a před 12. týdnem byla vyhodnocena chorionicita a amnionalita. Gestační věk byl určen na základě měření délky korunky a zadečku. EFW dvojčat se sIUGR byla stanovena ultrazvukem jednou nebo dvakrát týdně pomocí přístroje Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Pro řešení sFGR u DD dvojčat byla matka hospitalizována. Každý den bylo prováděno CTG monitorování a EFW byl hodnocen ultrazvukem, přičemž EFW i dopplerovské vyšetření bylo prováděno dvakrát týdně. Pokud bylo pozorováno pozdní zpomalení nebo snížená krátkodobá variace nebo byl abnormální index pulzatility UA (více než 2 SD nad normálním referenčním průměrem) nebo nepřítomnost enddiastolického průtoku v UA, uvažovali jsme o porodu, pokud bylo gestační stáří vyšší než 32 týdnů. Pokud bylo gestační stáří nižší než 32 týdnů, zvýšili jsme CTG monitorování na dvakrát až třikrát denně a prováděli denní ultrazvukové vyšetření. Pokud bylo zjištěno pozdní zpomalení, absence krátkodobé variace nebo reverzní enddiastolický průtok (RED), uvažovali jsme o porodu.

Podrobné údaje o třech případech sFGR jsou zobrazeny v tabulce 1. Gestační věk při zjištění téměř úplné růstové restrikce přetrvávající ≥ 2 týdny byl 27-29 týdnů a diskrepance porodní hmotnosti 33,7-49,8 % (tabulka 1). Vyšetřování příčiny růstové restrikce odhalilo rozdíl v ploše placenty mezi dvojčetem s FGR a normálním dvojčetem v případě 1 (obrázek 1(a)), ale v případech 2 a 3 nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (obrázky 1(b) a 1(c)). V případě 2 vykazoval plod s FGR heterotaxii, ale karyotyp byl normální. V případě 3 nebyla příčina růstové restrikce zjištěna navzdory prenatálnímu a postnatálnímu vyšetřování. Ve všech třech případech byl porod veden císařským řezem. Přestože jsme usilovali o porod po 32. týdnu těhotenství, podařilo se to pouze v případě 1. V případě 2 byl RED v pupečníkové tepně zjištěn ve 30. týdnu těhotenství a císařský řez byl proveden tři dny po výskytu RED. V případě 3 se porod navzdory tokolýze rozběhl ve 29. týdnu. Císařský řez byl proto proveden ve 29.-32. týdnu těhotenství a interval od zjištění zástavy růstu do císařského řezu byl 21-24 dní (medián: 22,7 dne) (tabulka 1). Porodní hmotnost dvojčat s FGR byla 778-884 g a normální dvojčat 1174-1760 g (tabulka 1). Po sledování dětí sFGR po dobu jednoho až čtyř let od narození nebyly kromě heterotaxie v případě 2 zjištěny žádné závažnější abnormality. Mezi kojenci s normálním růstem bylo u dvojčete s normální hmotností případu 2 zjištěno krvácení do mozku ve 4 dnech po narození a toto dítě vyžaduje pokračující léčbu.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Obrázek 1

Placenty 3 případů. (a) Placenta případu 1. (b) Placenta případu 2. (c) Placenta případu 3. (a) Je zřejmý rozdíl v ploše placenty mezi plodem s FGR a normálním plodem. (b, c) Mezi plodem s FGR a normálním plodem není žádný výrazný rozdíl v ploše placenty.

3. Diskuse

Při výskytu sFGR u DD dvojčat je naším cílem dosáhnout co nejlepšího výsledku pro oba plody. Načasování porodu je obecně hlavním problémem u těžké FGR a zásady týkající se porodu se značně liší . Rozsáhlá prospektivní studie ukázala, že vývojový kvocient byl v korigovaném věku 2 let po předčasném porodu normálně rostoucích plodů mezi 22. a 32. týdnem těhotenství významně nižší . Neexistuje shoda ohledně managementu sFGR u DD dvojčat, včetně načasování porodu . Proto jsme prošli publikované zprávy o managementu sFGR a zkoumali jsme načasování porodu ve vztahu k závažnosti diskordance, abychom zjistili, zda diskordance ovlivňuje normální dvojčata, protože u jednoho z našich dvojčat normálního růstu došlo k nežádoucí příhodě. Zkoumali jsme také načasování porodu ve vztahu k dopplerovským parametrům průtoku pupečníkovou tepnou u plodu sFGR, protože u jednoho z našich případů byl zjištěn RED.

Co se týče načasování porodu ve vztahu k závažnosti diskordance, zjistili jsme, že diskordance přesáhla 30 % u všech 3 našich DD dvojčat. Ve většině studií je hraniční hodnota 15-25 % a uvádí se, že riziko morbidity a mortality se zvyšuje, pokud diskordance tuto hodnotu překročí . Bohužel neexistují žádné zprávy zaměřené na vztah mezi diskordancí a prognózou DD dvojčat, ale některé studie zkoumaly vliv pohlaví. U dvojčat stejného pohlaví Demissie a kol. uvádějí, že větší diskordance je spojena se zvýšeným rizikem intrauterinní smrti jak u menšího, tak u většího dvojčete, zatímco intrauterinní smrt a prognóza většího dvojčete s diskordancí nesouvisí, pokud jsou dvojčata různého pohlaví . Dvojčata stejného pohlaví v těchto zprávách zahrnovala jak DD dvojčata, tak monochoriální dvojčata, zatímco dvojčata různého pohlaví by byla pouze DD dvojčata. Autoři však nerozlišovali mezi DD dvojčaty stejného a DD dvojčaty různého pohlaví a nejasná je také chorionicita a amnionicita, protože studie vycházely z údajů o narození dvojčat ze Spojených států . Domníváme se však, že údaje pro dvojčata různého pohlaví odpovídají nálezům pro DD dvojčata.

Několik prospektivních multicentrických studií se zabývalo načasováním porodu na základě dopplerovských parametrů průtoku v pupečníkové tepně plodu s FGR. Studie GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) zkoumala načasování porodu u FGR . Těhotným ženám mezi 24. a 36. týdnem těhotenství s FGR byl náhodně přiřazen okamžitý porod () nebo odložený porod (), pokud si porodník nebyl jistý, kdy by měl být plod s FGR porozen na základě dopplerovských parametrů UA. Výsledkem bylo, že mezi oběma skupinami nebyl zjištěn rozdíl v celkové úmrtnosti. Dvouleté a šestileté následné studie navíc ukázaly, že mezi oběma skupinami nebyly žádné významné rozdíly, pokud jde o míru úmrtí nebo postižení . Ačkoli nám studie GRIT nemůže poskytnout standardní kritéria pro stanovení doby porodu, neexistence rozdílu v celkové úmrtnosti a dlouhodobých výsledcích plodu s FGR mezi okamžitým a opožděným porodem naznačuje, že pro rodiče nebo porodníky může být důležité zvážit prodloužení doby in utero pro normální dvojčata DD s sFGR, a to i na krátkou dobu.

Když jsme na základě přehledu literatury přehodnotili naše 3 případy, domnívali jsme se, že o načasování porodu by se nemělo rozhodovat na základě diskordance (i když ve všech našich případech přesahovala 30 %), protože neexistuje žádný důkaz o vztahu mezi hraniční hodnotou pro diskordanci a rizikem morbidity nebo mortality u dichoriálních dvojčat. Ačkoli jsme se snažili o porod po 32. týdnu těhotenství, ve 2 případech došlo k porodu dříve než ve 32. týdnu z důvodu RED, respektive spontánního nástupu porodu, přičemž u jednoho normálně rostoucího dvojčete došlo po předčasném porodu ke krvácení do mozku. Závěrem lze říci, že stále není dostatek důkazů o optimálním načasování porodu u DD dvojčat se sFGR ve vztahu k diskordanci a gestačnímu stáří, ale údaje ze studie GRIT naznačují, že porod by měl být odložen, pokud to stav plodu se sFGR dovoluje, aby se zvýšilo gestační stáří normálně rostoucího plodu.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

.