La enfermedad renal terminal (ERT) es una enfermedad crónica potencialmente tratable que depende de la máquina de diálisis de larga duración. Aunque la supervivencia del paciente es un factor importante, no es suficiente para estos casos y los médicos también tratan de mejorar la calidad de vida en esta población. Ciertamente, la calidad de vida está determinada por tantas comodidades que influyen en el bienestar mental, social y espiritual. Los pacientes dializados tienen muchas limitaciones en las actividades, el trabajo, las comidas y dependen de los médicos, del personal de diálisis, de las máquinas de diálisis y de los miembros de la familia, lo que influye en los diferentes aspectos de su calidad de vida y de su satisfacción vital (1). Estos problemas se acentúan cuando se tiene en cuenta a los pacientes de edad avanzada con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, que constituyen la parte de los pacientes con ERS que crece más rápidamente. Aunque la edad en sí no es una contraindicación para el trasplante renal y los receptores de edad avanzada han aumentado con el tiempo (2), en estos individuos son frecuentes las comorbilidades que los hacen propensos a las complicaciones postrasplante. En consecuencia, la mayoría de los pacientes de edad avanzada no son aptos para el trasplante, por lo que permanecen en diálisis durante el resto de sus vidas (2).

Esta parte en expansión de los pacientes de diálisis »geriátricos» tiene tipos de problemas especiales que necesitan información específica. La enfermedad renal es sólo una de las muchas condiciones que afectan a sus vidas (3, 4). Además, no siempre se les da bien el tratamiento renal sustitutivo (5). Hasta la fecha, es un reto para el nefrólogo decidir cuándo el inicio de la diálisis puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida, especialmente cuando existen múltiples comorbilidades en los pacientes de edad avanzada. El momento óptimo de inicio de la diálisis sigue siendo una cuestión sin resolver entre los nefrólogos (6). ¿Cuándo es el mejor momento para iniciar la diálisis en los pacientes de edad avanzada? ¿Inicio temprano o tardío? Realmente, existen datos contradictorios para la toma de decisiones.

Durante la última década, varios registros informan de una tendencia histórica al inicio precoz de la diálisis que se asocia a una menor mortalidad (6-9). Sin embargo, los demás estudios observacionales no han podido confirmar ningún beneficio del inicio temprano de la diálisis (6, 10). Por el contrario, estos estudios mostraron que los pacientes que iniciaron la diálisis con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) más baja vivieron significativamente más tiempo (6, 11), y los pacientes que iniciaron la diálisis de forma precoz tuvieron una media de 6 meses más en diálisis (2). Esto contrasta con el hecho de que las condiciones comórbidas asociadas a la remisión tardía del tratamiento son factores de mal pronóstico en esta población (5, 6, 12, 13). Por cierto, estos pacientes suelen acudir tarde a diálisis (2).

Recientemente, Cooper et al. en un estudio de control aleatorio no muestra diferencias significativas entre ambos grupos, precoz y tardío, en la tasa de mortalidad y en la frecuencia de eventos adversos, como eventos cardiovasculares, infecciones o complicaciones de la diálisis (14).

Desde 2006, las directrices modificadas recomiendan que la diálisis se inicie antes de un FG < 15 mL/min si el paciente presenta síntomas que se sospecha que están relacionados con una combinación de comorbilidades actuales y deterioro de la función renal (6). Además, la diálisis debe anotarse en presencia de las siguientes condiciones clínicas: síndrome urémico, sobrecarga de volumen mal controlada o hipertensión, y signos progresivos de desgaste proteico-energético (6). Así, los pacientes con síntomas o comorbilidad tienen más probabilidades de iniciar la diálisis de forma precoz (11).

En este editorial, nos centramos en el sesgo y la debilidad de los estudios que se adhieren con el inicio tardío de la diálisis. Uno de los sesgos más importantes de estos estudios es la decisión de inicio de diálisis basada en el FGe a partir de la creatinina sérica, mediante la ecuación de MDRD, la ecuación de Cockcroft y Gault o los gráficos de creatinina recíproca (6) que ninguno de ellos debería utilizarse cuando el FGe es < 30 mL/min/1.73 m2 para determinar la necesidad de diálisis (11, 15).

Por otra parte, la concentración de creatinina sérica no sólo depende de la función renal residual, sino también del estado nutricional, la masa muscular y la sobrecarga de volumen, que se relacionan inversamente con la función renal residual (9). También se observa un nivel bajo de creatinina sérica debido a la baja masa muscular por inactividad, la desnutrición y la dilución en presencia de sobrecarga de volumen. En todas las condiciones, los pacientes tendrán una mayor comorbilidad y, sin embargo, una creatinina sérica más baja. Por lo tanto, el FGe estará sobreestimado y es más probable que se incluyan en los grupos de inicio «más tempranos» (11). Sin embargo, la función renal basada en la creatinina sérica (al igual que la TFGe) es inútil o incluso engañosa como guía sobre cuándo iniciar la diálisis (11).

Sesgo del superviviente: este tipo de sesgo hace que los resultados de los estudios se desvíen hacia arriba porque sólo se incluyen los pacientes que fueron lo suficientemente fuertes como para sobrevivir hasta el final del período (16).

En estos estudios, se incluyeron los pacientes con ERC que sólo estaban en el inicio de la diálisis de forma aguda, mientras que, por lo que muchos de ellos murieron antes de la diálisis para ser iniciado, posiblemente debido a la uremia, fueron excluidos. En los grupos de inicio tardío sólo se incluyeron los pacientes más aptos que vivían lo suficiente hasta que se les incluyó (11). Por otra parte, estos estudios son propensos al «sesgo del tiempo de espera». El tiempo de espera se define como el tiempo que transcurre entre la detección de una enfermedad y su presentación clínica habitual (17). El sesgo del tiempo de espera se produce cuando no se tiene en cuenta el tiempo de vida obtenido por la latencia de la diálisis. Este factor contribuirá a sesgar los resultados a favor de la diálisis de inicio temprano aparentemente (11, 18).

Sin embargo, los pacientes que fueron incluidos en el grupo de diálisis de inicio tardío, necesitan un cuidado conservador en el tiempo de espera (18). Estos cuidados «conservadores» requieren una atención estricta a las complicaciones de la uremia (es decir, a las anomalías de la nutrición, del metabolismo ácido-base, de los líquidos, de los huesos y de los minerales y a la anemia). Además, los pacientes presentan grandes variaciones en sus cuidados conservadores según el país, la región y el nefrólogo que los atiende. Es más probable que se ofrezcan y reciban cuidados conservadores en el Reino Unido que en EE.UU. (2).

Los pacientes de edad avanzada y los pacientes con síntomas o comorbilidad tienen más probabilidades de que se les presenten repetidamente indicaciones de diálisis urgentes absolutas en lugar de esperar a que el nivel de FGe sea inferior a un nivel específico. En esta condición, realmente, declinar la diálisis podría significar morir antes y no tener tiempo suficiente para la preparación de la diálisis.

En el estudio de Hwang et al. (2010), se excluyeron los pacientes que murieron durante los primeros 90 días, como lesión renal aguda, después de comenzar la diálisis (19). Posteriormente, es posible que excluyeran a los pacientes con ERC que presentaron síntomas agudos y murieron justo después de iniciar la diálisis de urgencia o poco tiempo después de mantener la diálisis, porque el inicio de la diálisis fue demasiado tardío; como resultado, algunos de los principiantes tardíos con los peores resultados no se han incluido en el análisis (9).

Aunque todos los estudios ajustaron por «comorbilidad al inicio de la diálisis», una parte del ajuste por comorbilidad para el inicio de la diálisis podría haberse omitido si la diálisis se hubiera iniciado antes (9).

Además, la definición utilizada para la comorbilidad fue diferente. En consecuencia, un paciente joven con sobrecarga de líquidos debido a un inicio tardío de la diálisis recibirá la misma etiqueta, «insuficiencia cardíaca congestiva», que el anciano diabético con ERC en estadio 4 que desarrolla un edema pulmonar, que requiere un inicio urgente de la diálisis con un FGe de 15 mL/min. Está claro que el pronóstico difiere mucho entre ambos, independientemente del FGe en el momento de iniciar la diálisis. Este ejemplo también ilustra que el término de inicio «precoz» es un término engañoso si se define por el FGe, en lugar de por la condición del paciente (9).

En consecuencia, deberíamos estar de acuerdo con el retraso del inicio de la diálisis hasta la fase anúrica o aceptar que hay algo erróneo en los datos y conclusiones de estos estudios. Si aceptamos lo primero, los pacientes con ERC en estadio 4-5 pueden morir de uremia antes de llegar a la fase anúrica, a menos que se realice la diálisis. Sin embargo, en la vida real, las decisiones de iniciar la diálisis se basan, en gran medida, en parámetros clínicos, de modo que los pacientes se someten a diálisis sólo cuando se vuelven sintomáticos. Si el FGe frente a otros elementos utilizados en los estudios mencionados para definir el inicio precoz y tardío para la toma de decisiones, la exactitud de la definición de «precoz» y «tardío» puede ser cuestionada, y las conclusiones tampoco tendrían sentido. Definitivamente, es necesario realizar una encuesta entre los médicos sobre los criterios que realmente utilizan para iniciar la diálisis (9). Los futuros ensayos controlados aleatorios podrían ayudarnos a determinar el momento óptimo para iniciar la diálisis.

Recomendaciones: Si los médicos utilizan la TFGe como parámetro para iniciar la diálisis, ¿por qué hay una cantidad tan diferente de TFGe para el inicio de la diálisis en estos estudios de cohortes retrospectivos? Probablemente, los médicos no utilizan la TFGe como criterio de inicio (9). Es una cuestión de debate. Entonces, ¿qué es eso?

En base a los conocimientos actuales, el mejor momento para el inicio de la diálisis depende potencialmente de factores subjetivos y objetivos que pueden desempeñar un papel importante en la determinación de los resultados y la calidad de vida del paciente. Desde este punto de vista, los pacientes de edad avanzada que se vuelven más sintomáticos debido a otros trastornos comórbidos tienen más probabilidades de pasar a diálisis antes que los demás (9). La toma de decisiones sobre la programación de la diálisis en esta población creciente es muy difícil. Ya que estar en diálisis sólo puede prolongar el período de sus vidas en lugar de proporcionar cualquier mejora en la calidad de vida.

En general, recomendamos que se considere una política de inicio de diálisis basada en los síntomas. Deberíamos hacer un seguimiento de los pacientes con ERC para detectar el deterioro de la función renal y utilizar la diálisis en el momento oportuno para preservar la función de otros órganos, como el corazón y el cerebro, en lugar de esperar a que se produzca una parada renal completa antes de proceder a la sustitución renal (20), mientras los pacientes sufren derrame pericárdico, demencia, pérdida de peso, etc. Estos pacientes deben ser seguidos exactamente en las clínicas renales con un tratamiento conservador centrado en la anemia, el estado de los fluidos y el control de los síntomas. Aunque según los estudios previos que están a favor de un inicio temprano (6, 21, 22), la práctica clínica actual, tal y como recomiendan las guías, es, en los pacientes con ERC con mayor comorbilidad iniciar la diálisis a mayor TFGe. De hecho, la mayor mortalidad se debe a la mayor comorbilidad, no al mayor FGe (18, 19). Por lo tanto, teniendo en cuenta los sesgos mencionados y las debilidades de los estudios, parece que el inicio temprano de la diálisis puede ser beneficial, ya que en los pacientes de edad avanzada puede inhibir los factores de riesgo de malos resultados, como la sobrecarga de líquidos, la anemia, la uremia, la acidemia, los desequilibrios electrolíticos y la desnutrición, etc.

Como muchos nefrólogos están ignorando la TFGe al planificar el inicio de la diálisis, se offere un enfoque adicional para identificar un punto de partida para la diálisis, como la estratificación del riesgo basada en las puntuaciones de comorbilidad para la muerte a bajo, medio y alto (5, 23).

En los pacientes en hemodiálisis, un menor apoyo social y otros factores psicosociales conducen a un mayor riesgo de mortalidad, un menor cumplimiento de los tratamientos médicos, una mayor tasa de sesiones de diálisis perdidas o acortadas y una peor función física y calidad de vida (24). Además, en la geriatría las comorbilidades, el deterioro funcional y cognitivo aumentan la dependencia del apoyo social y familiar (1). El apoyo social puede recibirse de familiares, amigos, colegas y personal médico (24). Además, una comunicación estrecha con el paciente mejora su adherencia al tratamiento (24).

La modalidad de diálisis por defecto para los pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal terminal es la hemodiálisis, que provoca inestabilidad hemodinámica y es mal tolerada por los pacientes de edad avanzada. Todos estos factores repercuten en el tratamiento de la ERS (2). La diálisis domiciliaria diaria o nocturna podría ser una mejor opción (25, 26).