Årlige grænser er de samlede ydelser, som et forsikringsselskab vil betale i et år, mens en person er tilmeldt en bestemt sygesikringsordning.

Fra og med 2014 forbyder Affordable Care Act årlige dollargrænser. Indtil da er de årlige grænser begrænset i henhold til Department of Health and Human Services (HHS) regler offentliggjort i juni 2010.

For planår, der starter mellem 23. september 2010 og 22. september 2011, må planerne ikke begrænse den årlige dækning af væsentlige ydelser som f.eks. hospitals-, læge- og apoteksydelser til mindre end 750.000 dollars. Den begrænsede årlige grænse vil være 1,25 mio. USD for planår, der starter den 23. september 2011 eller senere, og 2 mio. USD for planår, der starter mellem den 23. september 2012 og den 1. januar 2014. For planer, der udstedes eller fornyes fra den 1. januar 2014, vil alle årlige dollargrænser for dækning af væsentlige sundhedsydelser være forbudt.

Beskyttelse af dækning for arbejdstagere

Et lille antal arbejdstagere og enkeltpersoner har kun adgang til planer med begrænsede ydelser, eller “mini-medicinske” planer med lavere årlige grænser end dem, der generelt er tilladt ved lov, og som kan give en meget begrænset beskyttelse mod høje sundhedsudgifter. Arbejdsgivere og forsikringsselskaber vurderede, at det at kræve, at mini-medicinske planer skal overholde de nye regler, kunne medføre en betydelig stigning i præmierne for mini-medicinske planer, hvilket ville tvinge arbejdsgiverne til at droppe dækningen og efterlade nogle arbejdstagere uden selv den minimale forsikringsdækning, de har i dag.

For at beskytte dækningen for arbejdstagere i mini-medicinske planer, indtil der er mere overkommelig og mere værdifuld dækning til rådighed i 2014, giver loven og de udstedte regler om årlige grænser mulighed for, at Department of Health and Human Services (HHS) kan give midlertidige dispensationer fra denne ene bestemmelse i loven, der udfaser årlige grænser, hvis overholdelse ville resultere i et betydeligt fald i adgangen til ydelser eller en betydelig stigning i præmierne. Planer, der får dispensation, skal overholde alle andre bestemmelser i loven og skal advare forbrugerne om, at planen har en restriktiv dækning og omfatter lave årlige grænser. Desuden er disse dispensationer midlertidige, og efter 2014 er det ikke tilladt at dispensere fra bestemmelsen om årlige begrænsninger.

Den 17. juni 2011 indførte Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) en proces for planer, der allerede har modtaget dispensationer, og som ønsker at forny disse dispensationer for plan- eller forsikringsår, der begynder før den 1. januar 2014. Den nye vejledning forlænger varigheden af de dispensationer, der er blevet givet, til 2013, hvis ansøgerne indsender årlige oplysninger om deres plan og overholder kravene for at sikre, at deres tilmeldte forstår begrænsningerne af deres dækning. Eksisterende dispensationsmodtagere skal ansøge om at forlænge deres nuværende dispensation, og alle ansøgninger skal indsendes senest den 22. september 2011; efter denne dato vil ansøgninger om forlængelse ikke længere blive taget i betragtning. Planer, der endnu ikke har ansøgt om dispensation, skal også ansøge senest den 22. september 2011.

Dertil kommer, at CCIIO har udsendt vejledning med hensyn til anvendelsen af de eksisterende kriterier for dispensation af den årlige grænse på Health Reimbursement Arrangements (“HRA’s”). CCIIO offentliggjorde den 19. august 2011 en supplerende vejledning, der fritager HRA’er, der er underlagt de begrænsede årlige grænser som en klasse, fra at skulle ansøge individuelt om en fritagelse for årlige grænser. En HRA, der var i kraft før den 23. september 2010, er fritaget for at ansøge om en dispensation for en årlig grænse for planår, der begynder den 23. september 2010 eller senere, men før den 1. januar 2014. Disse HRA’er skal stadig overholde kravene til opbevaring af optegnelser og den årlige meddelelse til deltagere og abonnenter, som er fastsat i den supplerende vejledning, der blev udsendt den 17. juni 2011. CCIIO har skræddersyet standardmeddelelsen til de unikke omstændigheder for HRA’er.