Der er ingen erstatning for en fremragende kirurgisk teknik. Adhesioner kan adskilles skarpt eller stumpt; en fremgangsmåde, der minimerer vævsskader og overdreven brug af kauteri, er dog at foretrække. Dette omfatter minimering af vævsskader gennem omhyggelig brug af atraumatiske instrumenter, der ikke knuser væv eller efterlader denuderede overflader. Det er vigtigt at forebygge blodtab, da intraabdominalt blod kan øge risikoen for adhæsionsdannelse. Når blødning ikke kan forhindres, anvendes bipolær kauteri til at kontrollere den. Rigelig skylning er med til at fjerne eventuelt tilbageværende intraabdominalt blod. Endelig kan fornuftig anvendelse af omhyggeligt udvalgte suturer hjælpe med at forhindre reaktioner fra fremmedlegemer.

Produkter

En række produkter er blevet anvendt for at hjælpe med at minimere dannelsen af adhæsioner. Barrieremidler omfatter ikke-absorberbare barrierer, absorberbare barrierer og væsker. Disse midler forhindrer adhæsioner ved fysisk at adskille beskadiget væv under den peritoneale heling, som er det tidspunkt, hvor der dannes adhæsioner. Denne helingsperiode anses normalt for at være et par dage til et par uger.

Non-absorberbare barrierer

Non-absorberbare midler omfatter Gore-Tex og Shelhigh No-React. Disse midler blev oprindeligt anvendt under hjertekirurgi. De skal sutureres på plads, og da de ikke opløses, skal de teoretisk set fjernes på et senere tidspunkt for at forhindre fisteldannelse. Behovet for en anden operation har begrænset deres udbredte anvendelse inden for gynækologisk kirurgi. Jeg har sjældent anvendt Gore-Tex til patienter, der har anmodet om det, og har ikke set nogen væsentlig forbedring i forhold til vores nuværende behandling, og det udsætter patienten for endnu et kirurgisk indgreb og de dermed forbundne omkostninger og potentielle komplikationer.

Absorberbare barrierer

Der er flere absorberbare barrierer, der er blevet anvendt i årenes løb. Nogle er kommet og gået. Den eneste, der har vist sig at have nogen fordele, er et produkt kaldet Interceed. Det er fremstillet af oxideret regenereret methylcellulose. Det ligner et fint silkeagtigt net, som kan skæres til og lægges oven på det skadede væv eller de områder, som vi forsøger at forhindre vævsgennemhæftning (normalt æggestokke, livmoder og tarm lejlighedsvis). Inden for otte timer bliver det til et geléagtigt beskyttende lag, som absorberes inden for 2 uger. Det adskiller vævene, så de kan heles individuelt i den tid, hvor der dannes sårbare sammenvoksninger. Det behøver ikke at blive syet på plads, hvilket er godt, da resorberbart sutur kan øge risikoen for adhæsionsdannelse, da det forårsager betændelse og er lang tid om at opløses. Talrige undersøgelser har vist en reduktion i adhæsionsdannelse. Den har en ekstremt god sikkerhedsprofil, og der er ikke rapporteret om allergiske reaktioner. Det er nødvendigt med en omhyggelig hæmostase, da tilstedeværelsen af blod kan øge risikoen for ardannelse og sammenvoksninger.

Seprafilm er en bioabsorberbar membran, der er afledt af natriumhyaluronat og carboxymethylcellulose. Inden for 24 timer efter anbringelsen bliver filmen til en hydreret gel, som absorberes af kroppen inden for syv dage. De første undersøgelser viste optimistiske resultater. Da det var vanskeligt at anvende de stive plader, begyndte nogle læger at lave en opslæmning, hvor flere plader blev skåret op og blandet med normal saltvand. Dette blev derefter sprøjtet eller påført for at dække de overflader, hvor der kan dannes sammenvoksninger. Desværre viste undersøgelser i Europa, at der opstod stadig flere komplikationer efter brugen af dette middel, og i sidste ende blev det forbudt at bruge det som opslæmning. På samme måde har der også været alvorlige komplikationer i USA, og det anvendes sjældent her længere. Se https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm for yderligere oplysninger. Det er stadig tilgængeligt som et ark, der ikke bør ændres, og det vil sandsynligvis kun blive brugt ved åben kirurgi eller laparotomi.
Coseal og Tisseel er produkter, der er blevet anbefalet til brug til forebyggelse af adhæsioner. Det er produkter, der er angivet til brug i karkirurgi til at forstærke et transplantat for at hjælpe med hæmostase. De bør ikke anvendes til forebyggelse af adhæsioner. På samme måde er Tisseel blevet anvendt til hæmostase, når de traditionelle muligheder har slået fejl, og til brug til at forstærke stedet for en tarmresektion. Der er nogle små undersøgelser, som har antydet fordele, men disse er ikke godkendt af FDA til forebyggelse af adhæsion. Det kan anvendes som en off-label anvendelse, men min erfaring har vist, at når disse produkter anvendes i bækkenet, resulterer de i flere adhæsioner. På samme måde er Arista, et produkt, der er beregnet til anvendelse til hæmostase, også blevet foreslået til off-label-anvendelse til forebyggelse af adhæsioner. Det består af mikroporøse polysaccharidkugler (Arista), der danner et polysaccharidpulver fremstillet af kartoffelstivelse. Det absorberer vand og koncentrerer blodplader og andre proteiner for at fremskynde koageldannelsen. Hos de patienter, som vi har set det anvendt hos, har vi også set øget adhæsionsdannelse ud over det, som vi ville forvente normalt efter den beskrevne operation, så vi anbefaler heller ikke brugen af det.

Væsker

Absorberbare væskehjælpestoffer har mange fordele i forhold til barrieremidler som Interceed og Seprafilm, fordi de belægger alle overflader, hvorimod barrieremidler placeres over områder, der anses for at være mest tilbøjelige til at danne adhæsioner. Intergel, en 0,5 %-form af jernholdigt belagt hyaluronsyre (hyaluronsyre er en bestanddel af kropsvæv og væsker som f.eks. peritonealvæske), blev i en række undersøgelser vist at reducere risikoen for adhæsionsdannelse med 40-50 %. Desværre blev Intergel trukket tilbage fra markedet efter rapporter om bivirkninger, herunder postoperative smerter, mulig fremmedlegemsreaktion og adhæsionsdannelse.

Spraygel er et produkt, som i øjeblikket er under klinisk afprøvning i USA. To polyethylenglycol (PEG)-baserede væsker blandes under sprøjtning og danner en adhærent absorberbar hydrogel. Den klæber til det væv, den sprøjtes på, og forbliver intakt i 5-7 dage, den kritiske periode for heling, hvorefter den nedbrydes til et absorberbart og let udskilles som biprodukt. Hyppigheden og mængden af sammenvoksninger blev i de første undersøgelser reduceret med ca. 70 %. Det er næsten 10 år siden, at de første kliniske forsøg blev gennemført i USA, og FDA-godkendelsen afventes stadig. Det er usandsynligt, at det vil blive godkendt på noget tidspunkt i nær fremtid.

Adept er en 4 % icodextrinopløsning, der kan anbringes ved afslutningen af operationen for at hjælpe med at reducere sammenvoksninger. Det tager flere dage at blive absorberet og virker som en hydro-flotation for at adskille vævene under helingen. De fordele, der blev set i kliniske forsøg, var små, og overvågningsundersøgelser efter lanceringen viste en ret høj komplikationsfrekvens. Det bør heller ikke anvendes ved laparotomi eller operationer, hvor der er foretaget tarmresektion. På grund af de minimale fordele og de relativt høje komplikationsrater bruger vi ikke længere dette produkt.

PRP, eller Platelet Rich Plasma, er et produkt, der er fremstillet af blodet fra den patient, der skal opereres. Plasma er det blodprodukt, der er tilbage, efter at de røde blodlegemer er blevet fjernet. Dette koncentreres yderligere for at danne trombocytfattigt og trombocytterigt plasma. Vi tager det trombocytterige plasma og sprøjter eller injicerer det på de rå overflader, der er til stede efter fjernelse af endometriose og sammenvoksninger. En undersøgelse fra 2007 viste, at smerter efter laparoskopisk kirurgi blev reduceret ved brug af PRP. Den indledende brug af det i vores praksis viste dette også. En af de yderligere fordele, som vi så, var en reduktion af adhæsionsdannelsen hos de patienter, som vi opererede. Vi så en reduktion i antallet af operationer, der var nødvendige på grund af smerter forårsaget af adhæsioner, og når vi genopererede patienter af en hvilken som helst grund, så vi også, at de patienter, der havde fået PRP, havde en reduktion i adhæsionsdannelsen sammenlignet med dem, der ikke havde fået det. Dette giver mening, fordi PRP er blevet anvendt i årevis inden for flere andre områder af lægevidenskaben til at hjælpe med heling, f.eks. ortopædkirurgi, plastikkirurgi, øjenlægevidenskab og ortodonti er blot nogle få af dem. Virkningsmekanismen har sandsynligvis at gøre med tilstedeværelsen af vækstfaktorer i PRP’en, og dette fremmer helingen, og gennem hurtigere heling har vi mindre kronisk inflammation og adhæsionsdannelse. Vi har brugt det på næsten 2.000 patienter siden 2013 med fremragende resultater.

Finalt er amnionmembran et andet produkt, der er blevet brugt i flere undersøgelser til at reducere adhæsionsdannelse og forbedre helingen. Der er talrige undersøgelser, der viser dets virkninger på heling. Jeg så personligt dets virkninger, da jeg fik det injiceret i en ikke helende delvist revet akillessene, hvor senen slutter sig til lægmusklen. Efter 8 uger med vedvarende smerter fik jeg indsprøjtet senen, og i løbet af 3 dage forsvandt mine smerter, og de har været smertefri i over 5 år. Desuden var min bror ved at komme sig efter en kræftoperation, hvor der blev brugt en hudtransplantation af fuld tykkelse, og i det område, der blev taget fra, stoppede den delvise hudtransplantation, der blev brugt til at reparere det fulde transplantationssted, med at heles. Der skete ingen heling på trods af, at plastikkirurgen brugte alle de muligheder, der var til rådighed for ham. Jeg foreslog min bror at bruge fosterhinden med hans plastikkirurgs godkendelse, og i løbet af tre uger var donorstedet fuldstændig helet. Dette er en af grundene til, at det anvendes til diabetiske sår/ulcera, når andre behandlinger har slået fejl. Dyreforsøg har vist en reduktion af sammenvoksninger. Yderligere undersøgelser viste fordele ved andre operationer, f.eks. urologisk kirurgi og rygkirurgi, med reduktion af sammenvoksninger. Vi har brugt det i over 4 år med fremragende resultater hos patienter med alvorlig sygdom. Det har også vist en reduktion i adhæsionsdannelse i vores second look-operationer, der udføres for tilbagevendende smerter (som regel på grund af adenomyose og ikke nødvendigvis endometriosetilbagefald eller adhæsioner).

Ovariesuspension

Endeligt har vi siden vores sidste opdatering også udført ovariesuspension hos patienter, der har haft endometriomer eller svær endometriose med omfattende adhæsioner til stede, samt omfattende dyb excision langs bækkensidevæggene og det bageste cul de sac-område, hvor æggestokkene er mere udsat for risiko for adhæsionsdannelse. Der er flere undersøgelser, der viser effektiviteten af ovariesuspension til forebyggelse af adhæsioner efter avanceret gynækologisk kirurgi, herunder endometrioseekskision:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Vi har udført ovariesuspensioner i flere år nu og har fremragende resultater med denne teknik. Den kræver dog, at det ikke-resorberbare sutur fjernes efter ca. en uge, men det kan nemt gøres på kontoret eller endda hjemme. Se: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Konklusion

Den vigtigste faktor for at forhindre dannelsen af nye adhæsioner og tilbagefald af tidligere adhæsioner er altså de kirurgiske teknikker, som kirurgen anvender. Minimering af blødning i starten, anvendelse af vævsfølsomme teknikker, undgå unødvendig kauteri, følge de naturlige vævsplaner og efter min mening er laserens vævsbesparende og lavtvirkende effekt på vævet, som ikke devaskulariserer det omgivende væv, alt sammen vigtigt for at bidrage til at reducere ardannelse eller sammenvoksninger. Anvendelse af adjuvante teknikker såsom Interceed, PRP, fostermembraner og suspension af æggestokkene har i høj grad reduceret behovet for fremtidige adhæsionskirurgiske indgreb, især i alvorlige tilfælde af endometriose. Hos de patienter, der udvikler klinisk relevante tilbagevendende adhæsioner – dem med symptomer på grund af adhæsionerne (mindre end 5 % af vores patienter), bliver sandsynligheden for tilbagevendende adhæsioner endnu mindre, hvis der er behov for operation, og der er kun lidt eller ingen endometriose til stede, hvilket også er tilfældet hos langt over 90 % af vores patienter.

Klik her for at læse flere pædagogiske artikler og oplysninger i vores Endo Library