Definition og ætiologi

Anafylaksi er en alvorlig allergisk reaktion, der indtræder hurtigt og kan medføre døden.1,2 Tidligere henviste udtrykket anafylaktisk reaktion til symptomer udløst af immunoglobulin (Ig) E-afhængig aktivering af immune effektorceller, mens anafylaktoide reaktioner klinisk set lignede anafylaktiske reaktioner, men ikke var medieret af antigenspecifikke IgE. Selv om nogle eksperter har været fortalere for at fjerne udtrykket anafylaktoid, fortsætter andre indflydelsesrige konsensusdokumenter for kliniske retningslinjer for klinisk praksis med at bruge udtrykket anafylaktoid – derfor vil anafylaktiske og anafylaktoide reaktioner blive diskuteret som en enkelt enhed i dette kapitel.2

Back to Top

Prævalens og risikofaktorer

Publicerede incidens- og prævalensdata er sandsynligvis unøjagtige, fordi anafylaksi er underdiagnosticeret, underrapporteret og fejlkodet.3,4 Nogle af de nyeste data tyder på, at incidensen er ca. 50 til 200 episoder pr. 100.000 personår med en livstidsprævalens på mellem 0,05 % og 2 %.5 Det anslås, at op til 1.500 dødsfald skyldes anafylaksi om året i USA.6 Både incidensen og prævalensen af anafylaksi har været stigende, og der ses en uforholdsmæssig stor stigning i tilfælde hos børn og yngre patienter.7 Hos børn er der især konstateret en femdobling af hospitalsindlæggelser for fødevareassocieret anafylaksi i løbet af det seneste årti.8 Der er identificeret risikofaktorer, der påvirker incidensen af anafylaksi (boks 1).

Back to Top

Patofysiologi

De kliniske symptomer på anafylaksi stammer fra de mediatorer (tabel 1), der frigives ved aktivering af sensibiliserede mastceller og, i mindre grad, basofiler9 . Anafylaktiske reaktioner udløses af krydsbinding af IgE-receptoren med høj affinitet af receptorbundet IgE, der genkender antigener som f.eks. antigener fra fødevarer, lægemidler eller insektgift.1 Ikke-IgE-medierede udløsere af anafylaksi omfatter aktivering af mastceller og eosinofile ved immunkomplekser eller cytotoksiske transfusionsreaktioner. IgG-medieret anafylaksi (eller anafylaktoide reaktioner) kan udløses af jerndextran med høj molekylvægt eller monoklonale antistoffer såsom infliximab.10,11 Eksponering for hæmodialysemembraner eller oversulfateret chondroitinsulfatforurenet heparin er forbundet med komplementmedieret anafylaksi relateret til dannelsen af komplementproteinanaphylatoxiner såsom C3a og C5a.12 En række fysiske faktorer som kulde, varme eller sollys, lægemidler som opiater og radiokontrastmedier kan udløse anafylaksi som følge af direkte aktivering af medfødte immuneffektorceller (mastceller).1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan udløse anafylaksi ved at ændre arachdonsyremetabolismen.13 Nogle midler, såsom radiokontrastmedier, kontamineret heparin osv. kan aktivere flere veje, der fører til aktivering af kontakt- og komplementsystemet, fremmer dannelsen af kininer og udløser de kliniske symptomer på anafylaksi.14 De mediatorer, der er identificeret i tabel 1, kan bidrage direkte til øget luftvejsresistens, fald i PO2 og vasodilation med hypotension, der ses under anafylaksi.

Nogle af de mest almindelige antigenudløsere af anafylaktiske reaktioner er anført i boks 2. Fødevareudløst anafylaksi kan opstå af enhver fødevare i enhver alder. Patienter med fødevareallergiske reaktioner over for æg kan have en øget teoretisk risiko for reaktioner på den ægholdige influenzavaccine, selv om mængden af æg-ovalbuminprotein er faldet i vaccinen gennem årene.15 De nuværende anbefalinger omfatter administration af en alderssvarende trivalent inaktiveret influenzavaccine som en enkelt dosis til alle patienter, herunder dem med en historie med ægallergi, på lægens kontor efterfulgt af en observationsperiode på 30 minutter. Hudtest til influenzavaccinen hos personer med ægallergi anbefales nu ikke længere, medmindre patienten har en historie med reaktioner på selve vaccinen.16 Ægallergiske børn er ikke i øget risiko for anafylaksi med mæslinge-mumpe-rubbella-vaccinen, fordi følsomhed over for denne vaccine kan udløses af følsomhed over for gelatine og ikke æg.17

Træningsinduceret anafylaksi opstår under eller umiddelbart efter fysisk træning og ofte efter indtagelse af et måltid.18 Specifikke fødevarer er blevet sat i forbindelse med træningsinduceret anafylaksi. Ofte kan målfødevarer tolereres uden anafylaksi i fravær af motion, og motion kan tolereres uden indtagelse af disse fødevarer. Hvis specifikke fødevarer indtages efter træning, kan der imidlertid opstå anafylaksi.19 En undergruppe af patienter med træningsinduceret anafylaksi kan udvikle anafylaksi ved træning før eller efter indtagelse af en hvilken som helst fødevare, ikke kun en specifik fødevare.

Hvis fødevarer, lægemidler, giftstoffer eller andre udløsende faktorer ikke er blevet identificeret som årsag, kan patienten klassificeres som havende idiopatisk anafylaksi.20

Back to Top

Tegn og symptomer

Efter eksponering for en antigenudløser udvikler symptomerne sig generelt inden for 5 til 30 minutter, selv om symptomerne kan opstå op til flere timer efter eksponeringen (Tabel 2).2 En bemærkelsesværdig undtagelse omfatter patienter med IgE-medieret sensibilisering over for kulhydratbestanddele i rødt kød, som udvikler symptomer på anafylaksi 3 til 6 timer efter indtagelse.21 Fra 5 % til 20 % af de patienter, der rammes af en anafylaktisk hændelse, kan opleve bifasisk anafylaksi, hvor symptomerne kan gentage sig op til 8 timer efter den første hændelse, og mindre end 1 % af patienterne oplever langvarig anafylaksi, hvor symptomerne varer ved i op til 48 timer22,23

Kutane manifestationer af anafylaksi er mest almindelige, med respiratoriske symptomer næsthyppigst. Død som følge af anafylaksi skyldes kardiovaskulært kollaps, bronkospasme eller ødem i de øvre luftveje, der forårsager luftvejsobstruktion. Gastrointestinale og neurologiske manifestationer kan også forekomme.

Back to Top

Diagnose

Når man overvejer anafylaksi i differentialdiagnosen, er det vigtigt at udelukke andre kliniske lidelser, der kan forklæde sig som anafylaksi (boks 3).

I det hele taget, anafylaksi er fortsat et klinisk syndrom, hvor en omhyggelig gennemgang af anamnesen og gennemgang af alle relevante medicinske journaler antyder diagnosen (tabel 3)36. Måling af udvalgte biomarkører kan bidrage til at bekræfte anafylaksi. Plasmahistamin kan måles, og for at være nyttig bør den måles 15 til 60 minutter efter symptomdebut på grund af plasmahistamins korte halveringstid; en forbigående forhøjelse af serumhistamin i peri-eventperioden med efterfølgende tilbagevenden til baseline er suggestiv.24 Serumtryptase kan også være nyttig til bekræftelse af diagnosen anafylaksi. Tryptase er en protease, der udtrykkes i høje koncentrationer i mastceller og i langt mindre grad i basofiler; den frigives sammen med histamin ved mastcelleaktivering og degranulering. Hvis der kan udtages serumprøver mellem 1 og 3 timer efter symptomdebut, kan et forhøjet serumtryptase-niveau sammenlignet med et basisniveau, der er opnået, når patienten er asymptomatisk, tyde på, at symptomerne skyldes anafylaksi.25 Det skal bemærkes, at histamin- og tryptaseprøver ikke er specifikke for anafylaksi, og at tryptaseprøver ikke konsekvent har været forhøjet hos patienter med f.eks. fødevareinduceret anafylaksi.26 Andre biomarkører, såsom vurdering af trombocytaktiverende faktor, er blevet foreslået.27

Diagnostisk testning, hvis det er muligt, er afgørende for at identificere det udløsende antigen. Dette kan gøres med kutan eller serum radioallergosorbent testning overvåget af en allergispecialist.2 Ofte er en detaljeret anamnese, der gennemgår håndkøbsmedicin, indtagne fødevarer og lægemidler, insektstik og fysiske aktiviteter før hændelsen, den bedste test. Desværre kan der i mange tilfælde ikke dokumenteres nogen klar udløsende faktor. Diagnostisk hudtestning bør udskydes i mindst 3-4 uger efter hændelsen for at opnå en nøjagtig hudtest for at give mulighed for genopretning af hudens mastceller.28 I visse tilfælde kan en udfordrings- eller provokationstest være indiceret, som foretages efter at potentielle risici og fordele er blevet drøftet med patienten og på et sted, der er udstyret til at behandle anafylaksi.2

Back to Top

Behandling

Hurtig erkendelse af en akut anafylaktisk hændelse er afgørende for at forhindre et negativt udfald.2 De første skridt til at stabilisere patienten bør begynde med en vurdering af patientens luftveje og kardiopulmonale status (boks 4). Luftvejene kan sikres ved intubation eller akut cricothyroidotomi, hvis angioødem fra anafylaksi fører til en kompromittering af luftvejene. Der skal skabes intravenøs adgang, og ethvert tydeligt udløsende antigen (f.eks. en insektstikker eller en IV-medicin) skal fjernes, hvis det identificeres. Vitalparametre bør overvåges, og der bør om nødvendigt anvendes Trendelenburg-positionering og ilt. Der bør gives væske i tilfælde af hypotension. Patienterne bør holdes i rygliggende stilling, da der er sket dødsfald ved flytning af en patient midt i en anafylaktisk hændelse fra rygliggende stilling til oprejst stilling.29 Patienten bør straks transporteres til et sted med erfaring i håndtering af anafylaksi.

Epinephrin er det foretrukne lægemiddel til behandling af anafylaksi og bør administreres straks ved diagnose. Dødelighedsprocenten er højest i tilfælde, hvor epinefrinadministrationen forsinkes.26 Voksne patienter bør modtage 0,3 til 0,5 mL epinefrin 1:1.000 (0,3 til 0,5 mg) IM gentaget to til tre gange med et interval på hver 5. til 15. minut, da op til 20 % af de patienter, der har brug for epinefrin for anafylaksi, har brug for en anden dosis.2,30 Intramuskulær administration i det laterale lår (musculus vastus lateralis) er det anbefalede indgivelsessted. Hvis der ikke er nogen reaktion, og patienten udvikler tegn på chok eller kardiovaskulært kollaps, kan der gives 0,5 til 1,0 mL epinephrin 1:10.000 (0,1 mg) IV hvert 10. til 20. minut. Hvis der ikke kan opnås IV-adgang, kan der gives epinephrin via den endotracheale tube. Kontinuerlige IV-epinefrininfusioner er også blevet anvendt, men titreringen heraf bør ske på en intensivafdeling (ICU).

Andre vasopressormedicin såsom dopamin, noradrenalin eller phenylephrin er også blevet anvendt sammen med kolloider eller krystalloider ved vedvarende hypotension. Disse administreres typisk på intensivafdelingen. Antihistaminer – H1-antagonister (f.eks. diphenhydramin 25 til 50 mg givet PO, IM eller IV) og H2-antagonister (f.eks. ranitidin 50 mg IM eller IV) – kan være nyttige som supplement til symptomatisk behandling af nældefeber og pruritis. Begrænsede data tyder på, at en kombination af H1- og H2-antagonister kan være mere effektiv end H1-antagonister alene.31 Kortikosteroider (f.eks. hydrocortison 100 mg til 1 g IV eller prednison 30 til 60 mg PO), der anvendes som tillægsbehandling, kan også spille en rolle i forebyggelsen af den sene fase af det allergiske respons og kan påvirke bifasisk eller langvarig anafylaksi, selv om dataene er tvetydige.32 Hvis en patient, der tager betablokkere, oplever anafylaksi, kan en IV-bolus af glucagon 1 mg være nyttig for at forhindre refraktær hypotension og relativ bradykardi. Atropin, der gives IM eller SC med 0,3 til 0,5 mg hvert 10. minut i et maksimum på 2 mg, kan være nyttigt mod bradykardi i forbindelse med farmakologisk betablokkade. Inhalerede β-adrenerge aerosoler kan være nyttige til behandling af anafylakse-associeret bronkospasme. Aminofyllin kan også overvejes hos patienter med persisterende bronkospasme på betablokkere.

På nuværende tidspunkt er der kun ringe enighed om, hvor længe en patient skal observeres efter opløsning af anafylakissymptomer. De nuværende retningslinjer tyder på, at forlænget observation på skadestuen eller på hospitalet i mindst 8 til 24 timer efter genoplivning bør overvejes ved en moderat-svær anafylaktisk reaktion, tilstedeværelsen af hvæsende vejrtrækning hos en astmatisk patient, anamnese af et oralt indtaget antigen med mulighed for fortsat gastrointestinal absorption og frigivelse i cirkulationen og anamnese af tidligere forlænget eller bifasisk anafylaktisk reaktion2 .

En patient, der har haft en anafylaktisk hændelse, bør få specifikke anbefalinger baseret på diagnostisk testning for at forebygge og behandle fremtidige episoder (boks 5).2 Patienterne bør bære medicinske advarselssmykker, der identificerer deres risiko for anafylaksi, og bør ordineres en eller flere selvinjicerbare adrenalinstoffer og instrueres i brugen heraf. Epinephrin-autoinjektoren skal aktiveres i den midt-anterolaterale del af låret gennem eventuelt tøj. Disse autoinjektorer fås i to styrker i USA – 0,15 mg/injektion i fast dosis til pædiatriske patienter og 0,3 mg/injektion i fast dosis til voksne. Det er vigtigt, at sundhedspersonalet selv er bekendt med brugen af autoinjektoren til epinephrin for at kunne træne patienterne og deres plejere sikkert for at undgå utilsigtede injektioner eller tabt/delvis dosering.33

Hvis en ætiologisk udløsende faktor er blevet identificeret, skal der gives specifikke instruktioner for at undgå fremtidige episoder, og patienterne skal udarbejde en skriftlig akutplan for anafylaksi.34 I nogle tilfælde kan der opnås yderligere risikoreduktion under behandling af en allergispecialist, hvilket kan omfatte allergenimmunoterapi mod udvalgte insektgifte, lægemiddelafsensibilisering for beta-lactam-antibiotika og præmedicineringsregimer for reaktioner på radiokontrastmedier. Betablokkere og angiotensin-konverterende enzymhæmmere bør om muligt afbrydes. Langsigtet forebyggelse og behandling omfatter også optimering af andre co-morbide tilstande, som kan øge risikoen for negative resultater ved anafylaksi, herunder behandling af astma eller andre respiratoriske tilstande, kardiovaskulær sygdom, systemisk mastocytose eller klonale mastcelleforstyrrelser osv.

Hvis der diagnosticeres træningsinduceret anafylaksi, og diagnostisk testning har identificeret en specifik fødevaretrigger, skal patienten afstå fra at spise den pågældende fødevare i 4 til 6 timer før eller efter træning. Hvis der ikke er identificeret nogen specifik fødevare, skal patienten begrænse fysisk træning eller stoppe straks ved udvikling af prodromale symptomer. Forbehandling med H1-blokkere eller opvarmning før træning anses ikke for at være effektiv til at forebygge symptomer. Patienten bør altid motionere sammen med en partner, have en mobiltelefon med sig og altid motionere med en eller flere autoinjektorer med adrenalin.

I tilfælde af idiopatisk anafylaksi kan patienten have gavn af langvarig prednisonbehandling for at fremkalde remission. Patienterne kan få ordineret prednison 40 til 60 mg PO dagligt sammen med hydroxyzin, albuterol og selvinjicerbar epinephrin efterfulgt af konvertering efter 1 til 6 ugers prednison til dosering skiftevis hver dag og reduktion af prednisondosis med 5 til 10 mg/dosis hver måned, indtil nedtrapningen er afsluttet. Diagnosen og behandlingen af idiopatisk anafylaksi bør udføres af en allergispecialist.20

Back to Top

Udfald

Det mest frygtede resultat af anafylaksi er døden. Selv om dødsfald som følge af anafylaksi er sjældne, kan mange af dem potentielt forebygges. Mange af dødsfaldene som følge af anafylaksi er iatrogene, og tilstedeværelsen af astma er en risikofaktor. Forsinket brug af adrenalin er en risikofaktor for et dårligt udfald, og læger venter ofte uhensigtsmæssigt med at give adrenalin, indtil hjertestop er indtrådt.35 Ikke desto mindre dør nogle patienter stadig på trods af, at de har fået adrenalin. Dårlige udfald kan forekomme uanset den antigeniske udløser, og død kan forekomme selv ved idiopatisk anafylaksi.

Back to Top

Konklusion

Anafylaksi er en almindelig medicinsk tilstand, der påvirker både voksne og pædiatriske patienter, og dens forekomst og prævalens fortsætter med at stige, især hos yngre mennesker. Selv om mange udløsende faktorer, risikofaktorer og grundlæggende biokemiske mekanismer er blevet karakteriseret og passende behandlinger (nemlig selvinjicerbar epinefrin) udviklet for at forhindre dødsfald som følge af anafylaksi, kan der stadig forekomme negative resultater. Aggressiv erkendelse og hurtig behandling med førstevalgsmedicin, epinephrin, er fortsat afgørende for at sikre gode patientresultater. Forebyggelsesstrategier baseret på diagnostisk testning, patientuddannelse, immunmodulation, hvor det er indiceret, undgåelse af antigener og optimering af co-morbide tilstande kan være nyttige for at forhindre tilbagevendende symptomer. Der er behov for yderligere terapeutiske midler og fremme af randomiserede, kontrollerede forsøg med henblik på forebyggelses- og behandlingsstrategier og nye terapeutiske midler for at forbedre de fremtidige resultater.

Back to Top

Summary

• Epinefrin er den foretrukne behandling af anafylaksi og bør ikke tilbageholdes, selv ikke hos patienter med kardiovaskulær sygdom.
• Incidensen og prævalensen af anafylaksi er stigende og er almindeligvis underkendt og underdiagnosticeret.
• Diagnosen af anafylaksi er fortsat en klinisk diagnose, men diagnostisk testning kan hjælpe med at bekræfte diagnosen og identificere potentielle udløsere.
• En specialist i allergi og immunologi kan hjælpe med langsigtet risikoreduktion i mange, men ikke alle kliniske tilstande.

Back to Top

Suggested Readings

• Simons FE. Anafylaksi: evidensbaseret langsigtet risikoreduktion i samfundet. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafylaksi, dræberallergi: langsigtet håndtering i samfundet. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top