En 57-årig kaukasisk kvinde kom til undersøgelse med en klage over sløret syn. Hun rapporterede, at sløret var på begge øjne, og at det var langsomt progressivt i løbet af de sidste par måneder.
Hun havde en sygehistorie med højt blodtryk, højt kolesteroltal og reumatoid arthritis.
Hun tog i øjeblikket 81 mg aspirin, atorvastin (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver multivitamin, fiskeolie, hydroxychloroquine (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, isosorbidmononitrat (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglycerin, Pfizer), Restasis (cyclosporin, Allergan), Ranexa (ranolazin, Gilead), Trexall (methotrexat, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hydrochlorothiazid (Hyzaar, Merck), sulfamethoxazol/trimethoprim (Bactrim DS) og topiramat (Trokendi XR, Ortho-McNeil).
Hendes synsstyrke med sædvanlig Rx på afstand var 20/40 OD og 20/50-OS, mens den på nær var 20/40. Pinhole viste ingen forbedring OD med en forbedring OS til 20/40. Pupillerne var lige store, runde og reaktive over for lys; der blev ikke konstateret nogen afferent pupildefekt OU. Den ekstraokulære motilitet var fuld uden begrænsninger OU. Intraokulært tryk (IOP) ved Goldmann-tonometri var 14 mm Hg OD og 13 mm Hg OS kl. 15.01 om eftermiddagen. Spaltlampe-biomikroskopi afslørede dermatochalasis. Cornea i begge øjne var klar, og de forreste kamre var dybe og rolige OU. Vinklerne var 4×4 efter Von Herrick-metoden.
Relateret: Hvordan bestemmes behandling til en patient med en Roth-plet
Pupillerne blev udvidet med en dråbe 1% tropicamid og en dråbe 2,5% phenylephrin. Bagudgående undersøgelse viste 1+ nuklear sclerose af linserne OU. Glaslegemet var fri for celler OU. Fundusundersøgelsen viste, at OD og OS optiske nerver var lyserøde og tydelige med et 0,15/0,15 cup-to-disc-forhold. Maculaen på hvert øje havde et fladt udseende med fraværende foveale reflekser. Den perifere nethinde var ubemærket OU. Der blev bestilt fundusfotos, synsfelt 10-2 samt en spektral domæne okulær kohærens tomografi (SD-OCT) (se figur 1-3) (se figur 1-3).
Optrædenen af forstyrrelse af fotoreceptorintegritetslinjen, perifoveal udtynding og paracentrale scotomer bekræftede en høj sandsynlighed for toksicitet hos denne patient. Hun blev bedt om at stoppe medicinen øjeblikkeligt, hvilket hun også gjorde. Patienten blev informeret om, at hendes syn kunne forværres, indtil medicinen blev skyllet helt ud af hendes system.1 Der blev bestilt en henvisning til en fluoresceinangiografi (FA) til bekræftelse af bulls-eye makulopati.
Opfølgning
Patienten blev set tre uger senere til konsultation og FA.
Ukorrigeret afstandsskarphed OD og OS var 20/70, og pinhole var 20/50 OD og OS. IOP blev målt til 14 og 12 mm Hg i OD og OS. Undersøgelsen af det forreste segment var normal OU.
Patienten blev igen udvidet med 1 % tropicamid og 2,5 % phenylephrin. Glaslegemet og synsnerven var normale. Makula viste meget lette bulls-eye makulære forandringer. FA viste subtil bulls-eye makulopati, og den gentagne OCT viste et let parafoveal OCT ellipsoid zone (EZ) tab, der var i overensstemmelse med Plaquenil toksicitet.
Hun var allerede stoppet med medicinen og blev igen informeret om, at yderligere progression og synstab kunne ske. Synstabet stabiliserede sig faktisk ved 20/50 ca. seks måneder senere.
Diskussion
Hydroxychloroquin er en almindeligt anvendt medicin til reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, discoid lupus, Sjøgrens syndrom, juvenil idiopatisk arthritis, andre blandede bindevævs autoimmune tilstande, ikke-småcellet lungekræft og graft-versus-host disease (GVHD), for at nævne nogle få.
I 2011 advarede retningslinjerne om risikoen for toksicitet ved en kumulativ dosis på 1000 g eller over 6,5 mg/kg kropsvægt/dag. For en typisk patient ville de fleste nå den kumulative dosis ved 200 mg bid i løbet af 5 år.2 Det er sjældent, at der opstår synsmæssige ændringer.
Relateret: Mere end en gul læsion?
Er der dog virkelig en knaphed på tilfælde? Nye oplysninger viser, at hydroxychloroquin nethindetoksicitet forekommer i 7,5 procent af tilfældene, hvilket ikke er så sjældent.3
I de patienter, der er ramt, varierede deres daglige dosis og brugsvarighed meget. De nye retningslinjer, der udkom i 2016, illustrerede den mest kritiske determinant for risiko er lig med nuværende for høj daglig dosis ved den faktiske vægt på følgende måde: U under 5 mg/kg = 2 procent risiko over 10 år med en stigning kraftigt til 20 procent ved 20 år.4 Endvidere ville den daglige risiko ved 800 mg dosering være 25 til 40 procent i løbet af et til to år.
Hvem er ellers i høj risiko? Patienter, der får kronisk nyresygdom ved samtidig brug af tamoxifen, har en femdobbelt forøgelse af toksiciteten. Derudover kan patienter, der allerede har nethinde- og makulær sygdom, maskere sig eller være subklinisk, simpelthen fordi det kan være meget vanskeligt at følge disse patienter med de nuværende teststrategier.5 Det er klogt at være opmærksom på disse yderligere risikofaktorer omhyggeligt, når man screener patienter.
En passende screeningtestning af patienterne er bydende nødvendig, da synstabet, når det først er gået tabt, ikke er reversibelt og kan udvikle sig, selv efter at medicinen er blevet afbrudt. Der bør foretages en baselineundersøgelse inden for det første år efter behandlingsstart, og SD-OCT med synsfelt ville give klinisk nytteværdi som screeningsteknik. Mens vi naturligvis ville bruge et 10-2 synsfelt til de fleste tilfælde, ville undtagelsen være asiatiske patienter, fordi tilstanden kan manifestere sig uden for macula, hvilket nødvendiggør teststrategier med større rækkevidde (24-2 eller 30-2 synsfelt).6,7
Screeningsfrekvens kan udføres på femårsbasis, medmindre der er forhøjede risikofaktorer, i hvilket tilfælde synsfelt bør udføres hvert år. Andre nyttige screeningstest er multifokalt elektroretinogram (mfERG) og fundus autofluorescens (FAF). Det anbefales ikke og/eller er ikke længere standardbehandling at bestille fundusfotos, tidsdomæne-OCT, FA, fuldfelt-ERG, Amsler-gitter, farvesynstest eller elektrookulografi (EOG) for at screene for Plaquenil-toksicitet. Nogle af disse tests kan vise fotoreceptorskader, men kun i de sene stadier af sygdommen.
Mere om Dr. McGee: Q&A: Injektioner til øjenæstetik, irsk whisky, optometrisk lovgivning, at blive gartnermester
1. Marmor MF, Hu J. Effekt af sygdomsstadie på progression af hydroxychloroquin retinopati. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Reviderede anbefalinger om screening for kloroquin- og hydroxychloroquin-retinopati. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Anbefalinger om screening for klorokin- og hydroxychlorokinretinopati – 2016. American Academy of Ophthalmology. Tilgængelig på: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Tilgået 11/14/19.
5. Melles RB, Marmor MF. Risikoen for toksisk retinopati hos patienter i langtidsbehandling med hydroxychloroquin. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopati og raceforskelle i hydroxychloroquintoksicitet. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopati hos koreanske patienter. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.