Q: En af mine patienter er en 72-årig kvinde, som vejer 59 kg. Hendes kreatininclearance ved Cockcroft-Gault (CG) viste sig at være lav (49 mL/min). Skyldes dette hendes alder, køn og vægttab i løbet af de seneste fem måneder (efter en lårbensfraktur), eller har hun en underliggende nyresygdom? Ville en 24-timers urinkreatinintest være den bedste måde at bestemme hendes nyrefunktion på – og ville den være passende for en person i hendes alder? Er der en bedre måde at vurdere hendes nyrefunktion på?
En nøjagtig måling af nyrefunktionen er afgørende for enhver patient, der mistænkes for at have kronisk nyresygdom (CKD). Mere end 20 millioner voksne i USA, eller mere end 10 % af den voksne befolkning, har CKD.1 Ifølge US Renal Data System (USRDS) Annual Data Report fra 2012 er prævalensen af kronisk nyresygdom alene i Medicare-populationen steget mere end tredoblet mellem 2000 og 2010, fra 2,7 % til 9,2 %.2
CKD forbruger en stor del af Medicare-dollars: mere end 23.000 USD pr. person pr. år (PPPY) årligt. For patienter med nyrebehandling i slutstadiet (ESRD), der er i hæmodialyse, er omkostningerne forbløffende 88.000 dollars PPPY.2 Omkostningerne til behandling af 871 000 ESRD-patienter var mere end 40 mia. dollars i både offentlige og private midler i 2009.3
Risikofaktorer for CKD omfatter, men er ikke begrænset til: fremskreden alder, mandligt køn, race, forhøjet blodtryk, diabetes mellitus, rygning, nyresygdom i familien, proteinuri, udsættelse for nefrotoksiner og åreforkalkning.4
I USA er de mest almindelige metoder til at estimere nyrefunktionen CG-ligningen (Cockcroft-Gault), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-undersøgelsesligningerne og Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-ligningen. Det er ofte vanskeligt at afgøre, hvilken test der er bedst egnet til en patient, fordi der er fordele og ulemper ved hver formel, og ingen test er perfekt egnet til alle kliniske anvendelser.4
Da vi ved, at denne patients nyrefunktion er lav via CG (49 mL/min), er det næste vigtige spørgsmål, der skal stilles, “Er den progressiv?”. Jeg vil anbefale, at der indhentes en urinanalyse for at se efter hæmaturi og albuminuri. Proteinuri er et altomfattende begreb. Albumin er kun én type protein og er den mest forudsigelige risikofaktor for progression af nyresygdom. Vedvarende albuminuri alene er diagnostisk for nyresygdom.5 Den anbefalede test er et tilfældigt albumin/kreatinin-forhold i urinen (ACR; se tabel 1).6
Du spurgte, om en 24-timers urinkreatininclearance kunne evaluere hendes nyrefunktion bedre. Kreatininclearance kan bestemmes ved hjælp af en 24-timers urinprøve og en serumblodprøve i steady state. Denne test bør dog fortolkes med forsigtighed på grund af både opsamlingsfejl og det faktum, at kreatininclearance overvurderer den sande glomerulære filtrationshastighed (GFR) på grund af tubulær sekretion af kreatinin.7,8 Derfor anbefales denne test ikke længere rutinemæssigt til bestemmelse af nyrefunktionen.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. National chronic kidney disease fact sheet: General information and national estimates on chronic kidney disease in the United States, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Klinisk vurdering af patienten med nyresygdom. In: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney (Lommekompagnon til Brenner & Rector’s The Kidney). 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012-retningslinjer for klinisk praksis for evaluering og behandling af kronisk nyresygdom. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Retningslinje 5: vurdering af proteinuri. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification; 2000.