Definition/Indledning

En perifer puls refererer til palpering af den højtryksbølge af blod, der bevæger sig væk fra hjertet gennem karrene i ekstremiteterne efter systolisk ejektion. Dette fænomen er let at palpere og tjener som et nyttigt klinisk værktøj og udgør en af de mest almindeligt udførte fysiske undersøgelsesmanøvrer på alle niveauer af den medicinske behandling. Palpation sker forskellige steder i de øvre og nedre ekstremiteter, herunder radial-, brachial-, femoral-, poplitea-, posterior tibial- og dorsalis pedis-arterierne, og der foretages oftest en evaluering af hastighed, rytme, intensitet og symmetri. Perifere pulser kan bruges til at identificere mange forskellige typer af patologi og er derfor et værdifuldt klinisk værktøj. Endelig giver moderne medicinsk teknologi mulighed for at evaluere pulserne på andre måder end ved palpation, f.eks. ved hjælp af Doppler-ultralyd til yderligere karakterisering af pulsbølgeformen.

Fysiologi

Under hjertets systoliske sammentrækning bliver en bølge af blod med høj amplitude udstødet gennem aortaklappen ud mod periferien. Denne højtryksbølge udspænder arterierne, især de følsomme “elastiske” eller “ledende” arterier, som har tendens til at være større og tættere på hjertet. Den efterfølgende frigivelse af denne spænding opretholder i nogen grad den systoliske blodbølge i hele kroppen, hvilket skaber en spids efterfulgt af et nedadgående plateau i pulsbølgeformen.

Denne bølgeform forplanter sig i hele det arterielle system og kan let mærkes og ses i flere områder i periferien. Højere tryk fører til en større palperet intensitet, da det perifere vaskulatur udvider sig mere fortidigt og i højere grad. Dette fænomen er bestemmende for mange af de kliniske anvendelser af attributten “intensitet” ved vurdering af pulser.

En normal hjertefrekvens (HR) bestemmes af alder (yngre patienter har højere HR), omgivelser (anstrengelse øger generelt HR) og status for respiration (HR stiger med inspiration). Intensiteten af pulsen bestemmes af blodtrykket samt andre fysiologiske faktorer som f.eks. omgivelsestemperaturen. F.eks. forårsager koldere temperaturer vasokonstriktion, hvilket fører til lavere intensitet. Ud over den normale variation i en rytme, der opstår med åndedrætscyklussen, bør hjertefrekvensen være regelmæssig i fravær af patologi.

Patologiske forhold kan ændre frekvensen, rytmen, intensiteten og symmetrien af de perifere pulser, hvilket læger kan udnytte, når de vurderer en patient.

Sådan udføres

Pulserne måles nøjagtigt, når klinikeren placerer fingerspidserne på huden over karret (steder, se nedenfor) og fokuserer på forskellige aspekter af pulsen. (NB: Selv om man ofte hører, at anvendelse af tommelfingeren til måling af pulser er mindre nøjagtig sekundært til øget opfattelse af klinikerens egen pulsering under palpation, kunne forfatteren ikke finde data til støtte eller afvisning af denne påstand). Hvis det er muligt, bør det vurderede led have støtte under hele palperingen.

Evalueringen begynder med en indledende gestaltning om, hvorvidt pulsen er grænsende eller svag, hurtig eller langsom, uregelmæssig eller regelmæssig og lige eller ulige bilateralt. Intensiteten af pulsen noteres og gradueres subjektivt på en skala fra 0 til 4. Konventionelt følger der altid et “plus” efter tallet (f.eks. 1+). Nul refererer til en ikke-påviselig puls, 1+ er en knap påviselig puls, 2+ er en let svækket puls, men større end 1+, 3+ er en normal puls og bør være let påviselig, og 4+ er “grænsesøgende” (f.eks. stærkere end normalt). Efter at have noteret intensiteten retter klinikeren opmærksomheden mod rytmen og føler længe nok til at være sikker på, at den eneste variation i rytmen kan være den mindre fluktuation, der opstår i forbindelse med åndedrætscyklussen. Endelig kan frekvensen måles: klinikeren observerer et ur, mens han tæller det samlede antal palpable slag, der forekommer i løbet af et forudbestemt tidsrum. Generelt er 15 sekunder det mindste acceptable tidsrum (multipliceret med fire for at få antallet af slag pr. minut), men mere lange perioder giver sandsynligvis større nøjagtighed. Hvis det er relevant, kan klinikeren auskultere hjertet, mens han eller hun palperer en perifer puls for at fastslå, om alle pulsslag bliver transmitteret som et palpabelt slag.

Valget af, hvor der skal palperes en perifer puls, afhænger af faktorer, herunder patientens alder, kropshabitus og den kliniske situation (f.eks. genoplivning, rutinemæssige vitale værdier ved et kontorbesøg, evaluering for perifer arteriel sygdom osv.) ). Det er ofte relevant at sammenligne bilaterale pulser med henblik på symmetri samt forskellen mellem pulser i øvre og nedre ekstremiteter.

Det følgende vil være en specifik beskrivelse af forskellige perifere pulser, og hvor man kan finde dem. Diagrammer kan være nyttige til at hjælpe med at lære, hvor man kan finde pulserne gennem palpation nogen mange kan findes online, herunder i citater for denne artikel . Det er også vigtigt at erkende tilstedeværelsen af anatomisk variation fra patient til patient og i nogle tilfælde endda et fysiologisk fravær af en bestemt puls i det forventede område. Endelig udelades carotispulsen i denne beskrivelse; selv om den er et vigtigt pulspunkt, ligger den uden for rammerne af en artikel, der udelukkende fokuserer på perifere pulser.

I de øvre ekstremiteter er de to perifere pulser den radiale og den brachiale. Undersøgerne vurderer ofte arteria radialis under en rutineundersøgelse af voksne på grund af den diskrete position, der kræves for at palpere den, og fordi den er let tilgængelig i forskellige typer tøj. Ligesom andre distale perifere pulser (f.eks. i fødderne) kan den også være hurtigere til at vise tegn på patologi. Palpation sker ved det forreste håndled lige proximalt for tommelfingerens basis. Arteria brachialis er ofte det sted, hvor der foretages en evaluering under kardiopulmonal genoplivning af spædbørn. Den palperes proximalt ved albuen mellem humerus’ mediale epicondylus og den distale biceps-sene. Carotis er det foretrukne pulspunkt, der anvendes under genoplivning af voksne.

I de nedre ekstremiteter er de almindeligt evaluerede pulsepunkter femoral, posterior tibial, dorsalis pedis og undertiden poplitea-pulsen. Femoralpulsen kan være den mest følsomme ved vurdering af septisk chok og kontrolleres rutinemæssigt under genoplivning. Den palperes distalt i forhold til ligament inguinal i et punkt mindre end halvvejs fra pubis til den forreste øverste iliacal rygsøjle. Den bageste tibialpuls kan være den vanskeligste at palpere, især blandt mindre erfarne klinikere. Den er placeret umiddelbart bagved den mediale malleolus. Dorsalis pedis ligger på fodens forreste side, lateralt for extensor hallucis-senen, og befinder sig generelt inden for 1 cm fra knoglefremspringet af naviculabenet. Ved at bede patienten om at strække sin første tå kan man derfor hjælpe med at fremhæve dette pejlemærke og gøre det lettere at identificere pulsen, selv om den kan være fraværende på grund af en anatomisk variation hos 10 % af den almindelige befolkning. Endelig er popliteapulsen til stede i poplitea fossa lidt lateralt for midterlinjen.

Ud over manuel palpation findes der medicinske teknologier, der kan påvise pulsen og undersøge bølgeformen objektivt. Nogle af de mere almindeligt anvendte teknologier med denne mulighed omfatter Doppler-ultralyd og arteriografi, mens andre teknologier til overvågning af perifere vaskulaturer også er under udvikling. Arteriografi og ultralyd er to metoder, der kan give en diskret bølgeform. Dopplerultralyd er ikke-invasiv, så det er ofte en mulighed, hvis klinikeren ikke kan palpere en puls manuelt.