Behandling / Håndtering

Der anbefales en tværfaglig tilgang til patienter med kronisk orkialgia. Dette vil ideelt set omfatte smertebehandlingsspecialister, psykiatri, bækkenbundsfysioterapeuter samt primærpleje og urologi. Denne type tilgang sammen med konservativ behandling bør forsøges, før man tyer til invasive og irreversible kirurgiske indgreb.

Der findes ingen klare og etablerede retningslinjer for behandling. Følgende er konsensusbehandlingsanbefalinger for idiopatisk kronisk orkialgia fra den publicerede litteratur.

Hvis der findes en indlysende kilde til smerten, skal der påbegyndes specifik behandling (hernias, spermatoceles, epididymitis). Hvis det ikke lykkes, eller hvis der ikke findes nogen specifik ætiologi, iværksættes et forløb med konservativ terapi.

Konservativ terapi omfatter varme, is, scrotal elevation, antibiotika, analgetika, NSAID’er, antidepressiva (doxepin eller amitriptylin), antikonvulsiva (gabapentin og pregabalin), regionale og lokale nerveblokader, fysioterapi i bækkenbunden, biofeedback, akupunktur og psykoterapi i mindst 3 måneder. Selv om konservativ behandling næsten altid er blevet betragtet som førstevalg, er succesen relativt ringe, idet den i nogle undersøgelser varierer fra 4,2 % til 15,2 %. Der findes ingen gode, offentliggjorte undersøgelser om pålidelige ikke-kirurgiske interventioner. Ikke desto mindre er det tilrådeligt at prøve konservative behandlinger først.

Behandlingen starter med kost- og livsstilsrådgivning, der normalt består i at fjerne koffein, citrusfrugter, varme krydderier og chokolade i kosten samt undgå forstoppelse og langvarigt siddende arbejde.

Antibiotika, der ordineres, er normalt trimethoprim/sulfamethoxazol eller en quinolon på grund af deres lipidopløselighed. De ordineres typisk i 2 til 4 uger. Antibiotikabehandling anbefales ikke til empirisk brug, kun hvis der er objektive tegn eller rimelig mistanke om en infektion.

Initial farmakologisk behandling er normalt med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID). De ordineres typisk i mindst 30 dage. De foretrukne midler omfatter 600 mg ibuprofen 3 gange dagligt, naproxen (Naprosyn), celecoxib 200 mg dagligt eller piroxicam (Feldene) 20 mg dagligt. Der er op til 50 % tilbagefald efter succesfuld brug af NSAID. Narkotiske smertestillende midler bør undgås, undtagen eventuelt ved lejlighedsvise gennembrudssmerter. Der er visse tegn på, at tamsulosin kan være af nogen nytte hos udvalgte patienter.

Tricykliske antidepressiva virker ved at blokere genoptagelsen af noradrenalin og serotonin i hjernen. Deres smertestillende virkning menes at skyldes hæmning af natrium- og L-type calciumkanalblokkere i rygmarvens dorsalhorn. Tertiære aminer i denne klasse (amitriptylin og clomipramin) er mere effektive mod neuropatiske smerter end sekundære aminer (desipramin og nortriptylin), men er også mere beroligende og er mere tilbøjelige til at være forbundet med postural hypotension. De gives normalt som en enkelt dosis ved sengetid og vil typisk kræve mindst 2 til 4 uger, før deres virkning viser sig, selv om det kan tage op til 8 uger. Den sædvanlige dosering er amitriptylin 25 mg ved HS.

Hvis tricyklisk behandling ikke er vellykket efter 30 dage, vil den næste konservative behandlingstilgang være at tilføje et antikonvulsivt middel som gabapentin (Neurontin) på 300 mg TID og pregabalin (Lyrica) på 75 til 150 mg dagligt. Normalt anvendes gabapentin først, da forsikringsdækning ofte kræver, at gabapentin ikke virker, før pregabalin bliver dækket. Disse anbefales på grund af deres dokumenterede effektivitet ved neuropatiske smerter og deres relative mangel på bivirkninger. De virker ved at modulere N-type kalciumkanalerne, hvilket påvirker smertefibrene betydeligt. Typisk dosering af pregabalin til smertekontrol vil være 75 mg 3 gange dagligt. Hvis smerterne fortsætter længere end 30 dage, vil behandlingen blive vurderet som ineffektiv. I en lille undersøgelse viste over 60 % af patienterne med idiopatisk kronisk orkialgi betydelig smertelindring, men der mangler omfattende, endelige undersøgelser.

Triggerpoint dry needling viste sig for nylig at være effektiv hos 85 % af patienterne med kronisk orkialgi. For de patienter, der reagerede, var det gennemsnitlige antal dry needling-behandlinger 4,6, mens dette steg til 6,5 for dem, der ikke reagerede.

Bækkenbundsfysioterapi er nyttig for dem med dysfunktion i bækkenmuskulaturen eller identificerbare myofascielle triggerpunkter. Hos korrekt udvalgte patienter har omkring 50 % bemærket en forbedring af deres smerter efter 12 sessioner. Det ser også ud til, at fysioterapi kan forbedre smerte- og livskvalitetsscoren for kronisk orkialgia-patienter selv efter andre behandlinger. Derfor bør en fysioterapeutisk evaluering og behandling betragtes som en effektiv terapeutisk mulighed med lav risiko for patienter med kronisk orkialgia.

Det næste skridt er sædstrengeblokering, som anbefales, før der udføres invasive eller irreversible kirurgiske indgreb. Dette gøres normalt ved injektion af 20 mL 0,25 % bupivacain uden epinephrin ved hjælp af en 27 gauge-nål med en 27 gauge-nål. Der kan evt. tilsættes steroider eller ej. Injektionen foretages direkte i sædstrengen på niveau med skambenet. Ultralyd kan anvendes som hjælp, hvis anatomien er vanskelig på grund af kropshabitus eller tidligere kirurgi. Hvis sædstrengenerverne er involveret i smertesignalerne, bør ubehaget i testiklerne hurtigt afhjælpes af injektionen. Selv om dette ofte giver lindring, er det sjældent langvarigt. De patienter, der oplever mere end 90 % smertelindring, kan tilbydes gentagne blokader op til hver anden uge. Hvis injektionen ikke giver nogen smertelindring, gentages den ikke. Hvis det ikke lykkes for mindst 50 % af sædstrengeblokken at reducere orkialgien, skal man overveje en mulig fejldiagnose. Der foreslås en fornyet undersøgelse af patienten sammen med en omhyggelig gennemgang af hans laboratorieundersøgelser og billeddannelse. Generelt gælder det, at jo bedre responsen på blokaden af sædstrengen er, jo bedre er resultatet med MDSC. Brugen af “sham-blokeringer” med normal saltvand i stedet for lokalbedøvelse frarådes på grund af etiske overvejelser.

Kirurgisk indgreb er indiceret, hvis den spermatiske strengblokering er mindst 50 % vellykket med hensyn til at reducere orkialgien.

Omkring 1 % til 2 % af alle mænd, der gennemgår vasektomi, vil udvikle konstante eller intermitterende testikelsmerter, der varer mere end 3 måneder, og som derefter defineres som post-vasectomismertesyndrom. Post-vasectomipatienter, der ikke opnår konservativ behandling, bør overveje en vasectomy reversal. Dette anbefales især, hvis scrotal billeddannelse viser tegn på epididymal overbelastning, og der er en sammenhæng mellem testikelsmerter og samleje. Succesraten for vasectomy reversal for kronisk orkialgia patienter med post-vasectomy smertesyndrom er blevet rapporteret som 69 %. Sædgranulomer bør fjernes, hvis de ser ud til at være ømme eller bidrage til de scrotale smerter.

Varicoceles er relativt almindelige fund hos mænd med orkialgia og findes hos 2 % til 10 % af disse patienter. Delvis eller fuldstændig lindring af smertesymptomer efter varicocelekirurgi er rapporteret hos 72,4 % til 94,3 % af mændene i forskellige undersøgelser.

Epidididymectomi er en mere aggressiv kirurgisk mulighed, der er meget vellykket (over 90 %) hos udvalgte patienter, når smertekilden er lokaliseret til epididymis, f.eks. fra en spermatocele eller et granulom. Det viser også rimelig succes med hensyn til at kontrollere smerter efter vasektomi som et alternativ til vasectomy reversals. Epididymectomi er mindre vellykket hos patienter med kronisk epidididymitis (43 % patienttilfredshed). Det er sandsynligvis ikke et acceptabelt kirurgisk valg ved diffuse smerter i navlen eller testiklen, som ikke kan lokaliseres godt til epididymis.

Mikrokirurgisk denervation af den spermatologiske ledning (MDSC) er blevet de facto den kirurgiske standard, når en procedure er indiceret til idiopatisk kronisk orkialgi, der ikke reagerer på konservative behandlinger. Der rapporteres om meget gode resultater med mikrokirurgisk denervation af den spermatiske streng (MDSC), især hvis patienterne har haft et positivt respons på en blokering af den spermatiske streng. Den blev oprindeligt beskrevet af Devine og Schellhammer i 1978 og udføres med et operationsmikroskop for at undgå skader på testikelarterierne, som ellers er meget vanskelige at visualisere.

Indgrebet foretages normalt gennem et inguinal incision, og den sædstreng eksponeres og leveres ud af såret. En sub-inguinal incision er en acceptabel alternativ tilgang. Testiklen efterlades normalt på plads i pungen. Den spermatiske streng stabiliseres og støttes derefter af et Penrose-dræn eller en tungepresser, der anbringes nedenunder. Sædstrengen dissekeres omhyggeligt med et mikroskop for at lokalisere de cremasteriske og testikelarterier, som identificeres og isoleres med små karsløjfer. Disse arterier skånes sammen med arterien for vas deferens, hvis den er til stede. Den peri-vasale fascia fjernes, da dette væv er fyldt med afferente nerver. Der foretages typisk en vasektomi, hvis den ikke tidligere er blevet foretaget. Hvis man efterlader vaserne af hensyn til fertiliteten, er der en tendens til at reducere procedurens succes. Nogle få eksperter anbefaler dog, at man efter afstribning af den perivasale fascia efterlader vaserne i ca. 2 cm for at undgå epididymal overbelastning og eventuelt smertesyndrom efter vasektomi. Arteria vasalis bevares, hvis den ikke tidligere er ofret.

Kremasteriske muskelfibre skæres over, idet man er omhyggelig med at undgå at skade den kremasteriske arterie. Målet med indgrebet er at skære alle nerver i sædstrengen over, samtidig med at man bevarer arterieforsyningen (testikelarterie, cremasterisk arterie og arterie for vas deferens) og nogle få lymfeknuder, som efterlades for at mindske sandsynligheden for udvikling af en postoperativ hydrocele. Testikelvenerne og den ilioinguinale nerve ofres også. (Til trods for dette er det sjældent, at patienterne klager over føleforstyrrelser i det område, hvor den ilioinguinale nerve er fordelt,). Den proximale ende af den ilioinguinale nerve begraves for at minimere neuromdannelse.

Omkring 70 % til 80 % af mændene får fuldstændig lindring af symptomerne og yderligere 10 % til 20 % får delvis smertelindring efter MDSC. Selv hos patienter, der tidligere har gennemgået et tidligere kirurgisk indgreb, gav MDSC 50 % af dem fuldstændig smertelindring. Fuldstændig smertelindring efter denne operation kan tage op til 3 måneder, men 40 % konstaterede fuldstændig smertelindring umiddelbart efter MDSC. Indgrebet er blevet udført med da Vinci-robotten med lignende resultater.

Mulige komplikationer omfatter hydrocele-dannelse (mindre end 1 % risiko), sårinfektioner, incisionshæmatomer og testikelatrofi (1 % risiko).

Vasectomy reversal kan være effektiv til at lindre smertesyndrom efter vasektomi, der ikke reagerer på konservative foranstaltninger. Der foreligger kun relativt små undersøgelser, men de viser konsekvent høje satser for smertelindring ved vasovasostomi, idet 50 % til 69 % af patienterne får fuldstændig smertelindring. De negative aspekter ved denne procedure er bl.a., at formålet med den oprindelige vasektomi ophæves, og at omkostningerne ikke nødvendigvis dækkes af forsikringen. Hvis proceduren ikke giver væsentlig smertelindring, er der bl.a. tale om neuropatiske årsager, nerveindespærring, postoperativ ardannelse og fortsat vasal obstruktion. I en serie af 6 mænd, der havde vedvarende smerter efter deres første vasectomi-omvendelse, blev der foretaget en anden omvendelse, og 50 % af disse mænd bemærkede smertelindring. En epididymectomi ville være en alternativ kirurgisk behandling, der ville garantere opretholdelse af infertilitet.

Den kirurgiske behandling som sidste udvej er en orkiectomi, hvor den inguinale tilgang viser en lidt højere succesrate end den transskrotale tilgang. Desværre er selv denne sidste udvej behandling ikke 100 % vellykket med hensyn til at lindre kroniske smerter og kan resultere i hypogonadisme, så det er vigtigt at informere og rådgive patienterne i overensstemmelse hermed.